Progettare e condurre una RSA: aspetti normativi e gestione razionale degli spazi

Aspetti funzionali

Nel 1997 con il DPR del 14 gennaio il monolite dell’Odissea nello spazio dei progettisti di RSA si palesò in Italia. Quattro anni prima dell’epopea capolavoro di Stanley Kubrick veniva infatti promulgata l’“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private” che mise sostanzialmente per la prima volta di fatto nero su bianco su quali fossero gli ambienti da realizzare in una Rsa. Si trattò di un buon primo passo intrapreso nella direzione dell’omogeneizzazione delle strutture e del supporto ai progettisti ma già si svelarono alcune zone d’ombra, sia dal punto di vista contenutistico che funzionale. Alcune di tali aree grigie, in fase di recepimento da parte delle varie regioni, sono rimaste intatte fino ai giorni nostri (in Puglia ad esempio si è passati dal RR 3/2005 ai più recenti RR 4 e 5 del 2019 ancora portatori di alcuni difetti presenti ab origine della legiferazione).

Fu definita nel 1997, di fatto, una idea teorica di utenza di RSA che, con l’andare degli anni e transitando dalle black box della gestione del SSN, si discosta molto spesso dalla realtà delle cose. Le RSA, come da definizione dello stesso DPR, sono:

“presìdi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio, un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello «alto» di assistenza tutelare ed alberghiera, modulate in base al modello assistenziale adottato dalle Regioni e Province autonome. Le R.S.A. sono destinate a soggetti non autosufficienti, non curabili a domicilio, portatori di patologie geriatriche, neurologiche e neuropsichiatriche stabilizzate”.

È abbastanza evidente, ad esempio, come basti una larga interpretazione dell’aggettivo “stabilizzato” per rendere un paziente non solo non adatto alla RSA dal punto di vista sanitario/assistenziale ma anche da quello progettuale. Si osservi, infatti, che per pazienti affetti da alcune patologie psichiatriche, spesso rivenienti da trascorsi di tossicodipendenza o alcolismo, gli ambienti progettati pedissequamente secondo gli indirizzi normativi delle RSA non sono idonei. Si pensi al rischio di defenestrazione o autolesionismo.

Questa banale osservazione è una tra le tante che lascia intendere come un creatore esperto di RSA debba imparare a superare la mera interpretazione della norma ben sapendo che la realtà dei fatti potrebbe richiedere soluzioni progettuali più conformi alla tutela di pazienti, in particolare quelli non adatti al setting specifico.

È fondamentale inoltre che in fase di pianificazione dell’allocazione degli spazi si considerino criteri gestionali che, ovviamente nel rispetto delle leggi, favoriscano la conduzione. In relazione, ad esempio, alla piena occupazione si pensi all’obbligo, ormai diffuso, che le stanze abbiano al massimo due posti letto (nel DPR 14/01/97 si prevedeva capienza fino a 4 PL). Si tende, pensando di economizzare sulle superfici, a seguire la disposizione normativa designando il numero massimo possibile di stanze doppie senza tenere conto di alcuni aspetti. Ad esempio non essendo usualmente eleggibili pazienti di sesso diverso nella stessa degenza una progettazione accorta (dunque attenta anche a esigenze tecnico/economiche dei gestori) consiglierebbe l’inserimento di ulteriori camere singole per evitare che l’indisponibilità di un cosiddetto “posto uomo” o “posto donna” non consenta il ricovero di un paziente pur in lista di attesa.

La presenza di stanze singole, ubicate in aree strategiche dell’immobile, è inoltre cosa consigliabile tenendo presente la necessità di gestire al meglio casi di pazienti affetti da malattie infettive e sviluppare corretti protocolli di gestione delle “ICA” (Infezioni correlate all’assistenza). Uno spazio ibrido pensato anche per l’eventuale gestione di infezioni può rivestire funzione protesica, o di protezione passiva potrebbe dirsi mutuando il gergo della prevenzione incendi, aiutando lo staff sanitario a garantire migliori condizioni di sicurezza. Eviterebbe di spiccare salti mortali organizzativi spesso, tra l’altro, non concretamente efficaci a causa di personale non opportunamente formato sulla gestione delle malattie infettive (specificità peraltro non richiesta nei requisiti organizzativi delle Rsa). Covid docet.

In fase di progettazione funzionale di una RSA non si può prescindere dalla conoscenza e applicazione delle specifiche impiantistiche e strutturali previste dalla normativa di prevenzione incendi. Molto spesso soluzioni architettoniche affascinanti, o peggio ancora ispirate da “nursing home” di nazioni con normazione diversa, non sono compatibili con le asseverazioni antincendio. Quando poi arriva il tempo di adeguare la struttura in fase di verifica dei requisiti (DPR 151/2011 e affiliate) diventa necessario snaturare l’idea primaria e dunque si rende l’opera finale disorganica e poco funzionale. Stesso si può dire per immobili vincolati da tutele artistiche o paesaggistiche. È fondamentale dunque, prima di sottoporre progetti di nuove realizzazioni o ristrutturazioni ai committenti, o addirittura ad approvazione regionale, procedere con un audit tecnico normativo del progetto per valutare a quali obblighi non prescindibili è soggetto.

Un orientamento diffuso nelle compagini di verifica dei requisiti incaricate dai Dipartimenti di prevenzione vede ormai accettabile l’idea bagni assistiti privi della poco funzionale vasca o doccia per uso specifico. È accettata ormai l’idea di dotare questo ambiente, oltre che di spazi sufficienti all’accesso di ausili per la movimentazione dei pazienti, di un sistema idrico e di scarico idoneo all’utilizzo di una barella doccia, ausilio di grande praticità ed efficacia.

Un locale spesso nei regolamenti non menzionato, ma fondamentale per la gestione dei rifiuti ospedalieri trattati, è il deposito temporaneo di rifiuti speciali. Buona norma è la collocazione dello stesso attestatandolo sul livello stradale, meglio se accessibile dall’interno per le operazioni di “carico”. Se fosse completamente fuori dal blocco ospedaliero si andrebbe incontro a problematiche connesse al Dlgs 81/08 rispetto alla salute e sicurezza dei lavoratori.

Stesso dicasi per il locale per lo stoccaggio delle bombole di ossigeno gassoso. Esse, la cui manipolazione e accumulo sono normate dal Dlgs 81/08 e da alcune circolari prevenzione incendi, vanno correttamente conservate, divise tra piene e vuote, in locale areato e accessibile dal piano strada per consentire agevole movimentazione ai fornitori. Si ricorda che sono suppletive all’impianto di distribuzione gas medicali (non obbligatorio per RSA in tutte le regioni).

Consigliabile è la realizzazione delle RSA in modo monoplanare e cioè dislocando tutti i nuclei e i servizi annessi su un unico livello al piano terra. Tale scelta progettuale, certo più impegnativa dal punto di vista del consumo del suolo, presenta numerosi vantaggi. Tra questi, naturalmente, la migliore compliance possibile riguardo l’accessibilità ai disabili ex L. 13/89 e smi.

Di rilievo importante è la facilità di fruizione delle aree esterne. Ciò comporta un certo beneficio per la permanenza degli ospiti in struttura oltre che una grande semplificazione dell’operato del personale nell’accompagnamento dei non autosufficienti. Inoltre l’uscita in caso di emergenza, ça va sans dire, è molto più agevole dunque i piani di esodo saranno più facili da applicare e da sottoporre alla formazione personale incaricato.

La drastica diminuzione del numero di scale inoltre riduce i rischi di infortuni a lavoratori e pazienti e gli ascensori eventuali sono sottoposti a stress minore dunque a minori costi di manutenzione. Ai vani interrati (meglio se seminterrati) possono essere allocate funzioni a minore frequenza di utilizzo o con peculiarità specifiche (p. es. depositi, cucine, area mortuaria, ecc.).

Non si trascuri il fatto che una RSA con nuclei allocati sullo stesso piano consente enormi facilitazioni rispetto alle attività di vigilanza e alla velocità di intervento del personale infermieristico e assistenziale.

Le aree a verde, fondamentali per soggiorno e terapie dei pazienti, spesso sono trascurate nei dispositivi normativi, addirittura può accadere che non siano neanche menzionate. Si deve tenere conto della loro assoluta importanza adottando criteri di garden design non solo finalizzati a permettere specifica accessibilità ai disabili motori ma anche orientati alla fruibilità di pazienti sofferenti della malattia di Alzheimer o correlate (colori, zone riflettenti, percorsi, ecc.) considerato che chi è afflitto da queste patologie è utente ricorrente nelle RSA.

I locali tecnici richiederebbero una trattazione specifica. In linea generale, dovendo pensare una RSA ex novo, cabine elettriche, centrali termiche, centrali idriche, locale gruppo elettrogeno, sono ambienti da allocare all’esterno del corpo di fabbrica principale. La collocazione esterna evita interferenze, dunque si semplifica stesura del DUVRI, e limita intralci all’attività lavorativa. È favorito così l’accesso a tecnici per opere di manutenzione ordinaria o impreviste, come ad esempio l’approvvigionamento idrico di emergenza in caso di interruzione della fornitura o guasto della cabina elettrica a seguito di eventi atmosferici.

L’allocazione esterna di questi vani inoltre diminuisce la promiscuità tra ambienti a destinazione abitativa/sanitaria con altri potenzialmente più rischiosi (per presenza di combustibili o elettricità a media tensione) dunque comporta oneri minori dal punto di vista progettuale e realizzativo. Naturalmente fa eccezione il cosiddetto “locale server” o “centro stella” che necessita di accesso immediata e caratteristiche ambientali di umidità e temperatura ben definite (si ricorda l’esigenza di mantenere le apparecchiature elettroniche in locali ventilati e con temperatura costantemente intorno ai 20°C cioè nelle condizioni di potere smaltire il calore prodotto).

L’area mortuaria, spesso trascurata in fase progettuale, va allocata secondo una serie di regole imprescindibili (a valle di quelle stabilite dal regolamento edilizio, norme igienico sanitarie, prescrizioni di polizia mortuaria comunale). In primis deve avere facile accesso dall’interno della struttura e sbocco su aree esterne di transito dei mezzi funebri. Va collocata cercando di diminuire al massimo il percorso intra moenia della salma per evitare contatto visivo con gli altri pazienti. Questi, infatti, potrebbero essere emotivamente coinvolti considerato le loro inconsce preoccupazioni legate all’età avanzata o al fatto che si tratti di una persona cara o comunque conosciuta.

Aspetti impiantistici

La tecnologia degli impianti di chiamata infermieri ha raggiunto, allo stato attuale, vette prestazionali elevate. Facilmente reperibili e sostenibili economicamente ci sono sistemi dotati di citofonia interna, connessioni video, traslabilità wi fi, ecc.. Si tenga però conto nella scelta, da condividere con la direzione sanitaria, della specifica utenza della RSA, della semplicità di utilizzo (spesso non compatibile con i ritmi di lavoro e la predisposizione del personale) e dei costi di manutenzione, tanto più elevati quanto sofisticato è l’impianto.

Particolare attenzione considerata la fragilità degli ospiti, ampiamente codificata dalle linee guida Legionella del 2015, riveste l’attenzione in centrale idrica alla profilassi antilegionella dal punto di (“rischi impiantistici”). Dunque non si trascuri, tra le tante misure previste, l’installazione di apparecchi di sanificazione dell’acqua sia calda che fredda e l’accessibilità delle vasche di accumulo e dei boiler per attività di manutenzione.

La struttura deve essere in grado, al netto delle normative di settore, di garantire approvvigionamento idrico per un minimo di ore necessarie alla gestione di emergenze di qualsivoglia tipo. Quindi i serbatoi di accumulo vanno non solo previsti ma anche dimensionati correttamente. Per la stessa ragione l’impianto di autoclave va connesso all’alimentazione elettrica di emergenza.

La climatizzazione invernale ed estiva, se non affidata ad impianti centralizzati ma diffusi (p. es. per nucleo), garantisce che i guasti non comportino disagi per la totalità della popolazione ospitata potendo essere circoscritti contenendo il disagio al tempo necessario per la riparazione.

Requisiti richiesti e conformità cogenti

Non è peregrina, in conclusione, una valutazione critica della arcinota richiesta progettuale pluriarticolata che trae origini dal DPR 14/01/97 e poi a vario titolo assorbita dalle successive leggi regionali:

“Tutti i presìdi devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:

• protezione antisismica;
• protezione antincendio;
• protezione acustica;
• sicurezza elettrica e continuità elettrica;
• sicurezza anti-infortunistica;
• igiene dei luoghi di lavoro;
• protezione delle radiazioni ionizzanti;
• eliminazione della barriere architettoniche;
• smaltimento dei rifiuti;
• condizioni microclimatiche;
• impianti di distribuzione dei gas;
• materiali esplodenti.”

L’inserimento di tale elenco di aree critiche è certamente comprensibile in virtù della legittima preoccupazione del legislatore in relazione alle specifiche problematiche. La lista appare da sempre però agli addetti ai lavori malformulata e come tale ha, in effetti, ingenerato negli anni numerosi equivoci interpretativi sfociati spesso in difficoltà burocratiche.

Il “possesso di requisiti previsti dalle vigenti leggi” rafforzato in questa elencazione fa riferimento né più né meno degli obblighi già cogenti, formalmente attestabili da certificazioni specifiche senza le quali, ad esempio, nessuna validazione di agibilità sarebbe rilasciabile (DPR 380/01 precedenti e successive) e dunque, in parole povere, nessuna pratica di accreditamento o autorizzazione all’esercizio potrebbe essere mai inoltrata. Si pensi, tra gli altri, ai certificati di conformità ex DPR 37/08 già L. 46/90 oppure al rispetto degli obblighi previsti dal DPR 151/11 sui controlli di prevenzione incendi o ancora agli obblighi del Dlgs 81/08, Dlgs 152/2006 sui rifiuti sanitari ecc. ecc.).

In altre parole l’invito al rispetto delle norme di settore, racchiuse nella generica enumerazione del legislatore, è ridondante e di fatto non aggiunge nulla a quanto già obbligatorio. Ottiene invece l’effetto avverso di sembrare una richiesta ulteriore di documenti, rispetto a quelli già cogenti, facilmente oggetto di confusione specie da parte di chi non ha cultura specifica in materia.

Conclusioni

Le varie annotazioni riportate dei paragrafi precedenti, pur brutalmente condensate, lasciano già intuire come la progettazione di una RSA, e più genericamente di un ambiente ospedaliero residenziale, richieda una visione moderna e multidisciplinare non solo focalizzata al pedissequo rispetto delle norme, pur difficile, ma anche aperta a contaminazioni gestionali e giuslavoristiche. È richiesta, nella ideazione, grande capacità di lateral thinking e la confluenza di varie competenze attraverso il coinvolgimento di diverse figure o optando per professionisti con conoscenze più vaste.

Una RSA con questa ultima genesi realizzativa presenta: