Controllo di Gestione di Aziende Sanitarie Private

Dal 1978 al 1992: come cambia la sanità italiana

Nel 1978 la Legge n. 833 istituì il Servizio sanitario nazionale (Ssn). Prima di questo intervento legislativo il presidio governativo della salute pubblica era amministrato soprattutto dagli enti locali, infatti i comuni e le province affiancavano gli ospedali e le altre istituzioni private, sia laiche sia religiose, che provvedevano all’erogazione di servizi. Nota come “prima riforma del Settore sanitario” la L. 833 diede una svolta decisiva alla gestione della sanità italiana introducendo dei criteri di razionalizzazione della spesa. La struttura stessa della Legge era gravata però di parecchi limiti che non consentivano appieno il controllo economico finanziario degli oneri: la mancata programmazione ai vari livelli del Ssn; il sistema garantista di finanziamento su base storica e per fattori produttivi; la difficoltà di misurare oggettivamente i risultati conseguiti; l’elevata autonomia professionale nell’utilizzo delle risorse unite ad un forte accentramento nelle modalità di allocazione delle stesse e ad una generale e riconosciuta complessità del sistema.

Un nuovo modello di Management

Fatte queste premesse fu necessario un ulteriore intervento di legiferazione che si concretizzò nel 1992, con il Dl 502, dispositivo normativo attraverso il quale lo Stato italiano praticò un vero e proprio switch over verso il processo di aziendalizzazione. Furono introdotti dunque nel settore della sanità pubblica i concetti di “efficienza”, “efficacia”, “economicità”, “qualità”, al fine di garantire un livello di prestazioni adeguate e congrue, salvaguardando l’efficienza economico-tecnica e prevedendo l’introduzione obbligatoria della contabilità economico-patrimoniale e del Controllo di gestione (Cdg).

In aggiunta, in questo contesto, il DL 502/92 si avviava a mettere fine alla deregulation pubblico/privato imperante fino ad allora definendo l’istituto dell’”Accreditamento istituzionale”, all’art. 8quater,

L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, nonché alle organizzazioni pubbliche e private autorizzate per l’erogazione di cure domiciliari, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti

Così dunque in sintesi veniva definita e classificata la figura del “privato” abilitata (dunque “accreditata”) a fornire prestazioni remunerate dal Servizio sanitario regionale (Ssr), dietro debita richiesta espressa mediante regolare contratto, laddove questo non fosse stato in grado di soddisfare le esigenze del cittadino.

Il DDL 502 del 92 ha dunque inquadrato un nuovo modello di gestione aziendale ibrida pubblico/privato. Le realtà imprenditoriali affacciatisi dunque al Ssn nel nuovo contesto offerto dal DL 502/92 si sono trovate a dovere gestire un’azienda (la propria) con una serie di elementi condizionanti determinati da un’altra entità (lo Stato). Questa situazione ha generato una serie di nuovi modelli organizzativi di “imprenditorialità condizionata”, molto stimolanti dal punto di vista del management che ha dovuto affrontare la sfida di dovere raggiungere sì gli obiettivi canonici di un’azienda privata, sinteticamente profitto e qualità, senza però potere disporre delle consuete armi e autonomia dunque dovendo necessariamente collaborare con pubblici funzionari tradizionalmente non avvezzi alla mutazione di processi consolidati o non precisamente affinati dal punto di vista del problem solving. Si sono così create nel privato, e di riflesso anche nel pubblico, figure di manager con competenze interdisciplinari, capacità di gestire anche soft skills, capaci di raggiungere obiettivi in contesti decisionali impervi. Tra i meccanismi e gli strumenti che stanno alla base di un moderno sistema di governance sanitaria, rientrano quelli propri del processo di Controllo di gestione e dunque su una serie di variabili non solo economico/quantitative ma anche definibili di tipo “sociologico”.

Rispetto all’adattamento continuo costituiscono chiave di volta nei nuovi modelli di management le teorie di Henry Mintzberg (Henry Mintzberg The Rise and Fall of Strategic Planning, Harvard Business review 1994), il quale afferma che la pianificazione strategica tradizionale abbia alcune limitazioni e che non sia sempre il modo migliore per affrontare la complessità del mondo attuale. Mintzberg sostiene che:

• la pianificazione strategica tradizionale è spesso eccessivamente basata su procedure e documenti formali, che possono risultare inflessibili e disconnesse dalla realtà operativa delle organizzazioni.
• La strategia non può essere pianificata completamente in anticipo, molte decisioni si basano su intuizione, esperienza e apprendimento continuo. La pianificazione strategica spesso non tiene conto di questo aspetto dinamico della strategia.
• L’ambiente è troppo incerto ed è impossibile prevedere e pianificare ogni dettaglio. Le organizzazioni dovrebbero essere in grado di adattarsi rapidamente alle circostanze mutevoli.
• Il leader gioca un ruolo cruciale nel processo strategico, ma che non può essere limitato a un processo formale di pianificazione. Le decisioni strategiche spesso emergono dalla visione e dalla leadership del leader.
• È importante l’apprendimento continuo e dell’adattamento nell’ambito della strategia. Le organizzazioni dovrebbero essere in grado di apprendere dai propri errori e adattarsi di conseguenza.

In sostanza, Mintzberg promuove un approccio più flessibile e adattativo alla formulazione della strategia, che tiene conto delle dinamiche dell’ambiente aziendale e delle capacità dell’organizzazione. Questo punto di vista è spesso associato alla cosiddetta “scuola emergente” di pensiero strategico.

Controllo di gestione nelle aziende sanitarie: overview

L’analisi teorica del controllo di gestione in sanità necessariamente richiede uno studio generale del modello decisionale aziendale standard. Quest’ultimo evidenzia una strutturazione classica per sommi capi riconducibile a tre aree funzionali: alta direzione, controllo di gestione, management operativo. Tale impostazione, che a sua volta si declina in sottomoduli di processo (pianificazione strategica, budegeting, reporting, ecc.), risulta però difficilmente applicabile in almeno tre tipologie di realtà aziendali: di piccole dimensioni; con obiettivi di produttività che per loro stessa natura non comportano particolari segmentazioni; con organizzazione consolidata di tipologia non standard.

Pianificazione e controllo

Pianificazione strategica e Controllo di gestione formano un sistema unitario più ampio definito “Pianificazione e controllo”.

Pianificazione strategica

La pianificazione strategica è deputata alla “Alta direzione” costituita dai manager che governano l’azienda e ne esprimono politiche e le finalità imprenditoriali. È un processo direzionale complesso e cruciale in cui sono esplicitati gli obiettivi aziendali da raggiungere. Con essa l’Alta direzione formula decisioni mediante le quali dà un volto durevole all’impresa decidendo sia cosa produrre sia i piani di azione con cui attuare le suddette strategie.

Essa deve usufruire delle informazioni necessarie per formulare le scelte strategiche da cui dipende la sopravvivenza dell’azienda. Il reperimento e la messa a disposizione di tali informazioni è peculiarità del controller, ovvero del terminale finale del Cdg il cui compito è progettare il sistema più adatto alle esigenze di controllo della singola azienda occupandosi della sua manutenzione assistenza e consulenza specialistica ai diversi manager. Tuttavia è bene ricordare che non sono i controller che controllano la gestione bensì i manager cui forniscono un importante ruolo di supporto (F. Albergo Strumenti del controllo e analisi del rischio nelle aziende sanitarie Cacucci editore, Bari, 2014).

Di seguito si sintetizzano le fasi del processo di pianificazione strategica di un’azienda sanitaria:

• Analisi dell’ambiente esterno: contesto sanitario, aspetti normativi, tendenze demografiche e epidemiologiche, la concorrenza. Comprendere appieno l’ambiente esterno è fondamentale per adattarsi ai cambiamenti e identificare opportunità;
• Valutazione delle risorse interne. Personale medico, paramedico e amministrativo; strutture; attrezzature e finanziamenti disponibili. Questa valutazione aiuta a identificare le risorse a disposizione per la pianificazione;
• Definizione della mission, vision e valori;
• Identificazione degli obiettivi strategici che l’azienda sanitaria desidera raggiungere. Questi obiettivi dovrebbero essere specifici, misurabili, realizzabili, rilevanti e limitati nel tempo (obiettivi Smart);
• Analisi Swot: (Strengths, weaknesses, opportunities, threats) per identificare i punti di forza, le debolezze, le opportunità e le minacce dell’azienda;
• Sviluppo di strategie, basate sull’analisi Swot e sugli obiettivi definiti, per raggiungere gli obiettivi che includono azioni specifiche, tempi e responsabilità definite;
• Sviluppo di piani operativi dettagliati che delineino come le strategie saranno implementate;
• Implementazione di sistemi di monitoraggio e valutazione per seguire il progresso nell’attuazione delle strategie e per apportare correzioni se necessario;
• Coinvolgimento degli stakeholders (pazienti, personale, organizzazioni sanitarie, e altre parti interessate nel processo di pianificazione strategica) per garantire che le decisioni siano allineate con le esigenze e le aspettative di tutti gli interessati;
• Adattamento continuo. La pianificazione strategica non è un processo statico, deve essere adattata alle mutevoli circostanze, ai cambiamenti normativi e alle nuove opportunità che si presentano nel tempo.

Controllo di gestione

Il Cdg, anche definito “sistema direzionale” o “controllo direzionale”, è il processo con cui la direzione aziendale si assicura che le risorse vengano acquisite e impiegate in modo efficace ed efficiente in vista del raggiungimento degli obiettivi di fondo esplicitati in sede di pianificazione strategica (Brusa Zampagna Pianificazione e controllo di gestione, Etas libri, Milano, 1991)

Ma può anche essere inteso come “meccanismo operativo attraverso il quale la direzione aziendale svolge al sua attività di guida, volta ad assicurarsi che le risorse siano acquisite ed impiegate in modo efficace ed efficiente e siano opportunamente finalizzate agli obiettivi perseguiti (Bianchi C. Modelli contabili e modelli dinamici per il controllo di gestione in un’ottica strategica Centro universitario studi aziendali, Collana di studi economico aziendali, Giuffrè editore Milano 1996).

È bene rammentare cosa si intende per efficacia ed efficienza (F. Albergo cit.):

• L’efficienza è l’attitudine dell’azienda ad ottimizzare la quantità di risorse occorrenti per ottenere un determinato valore di output per evitare o ridurre sprechi, inutilizzazioni o duplicazioni di risorse. Trattasi di un carattere economico della gestione misurabile con i “costi”.
• L’efficacia è l’attitudine ad ottimizzare i risultati riguardanti gli output della gestione, può riguardare aspetti come la quantità e la qualità della produzione, la tempestività di consegna, il livello di servizio al cliente. La determinazione dell’efficacia non passa normalmente attraverso misurazioni di tipo contabile (costi, ricavi) ma richiede misurazioni fisiche poiché alcuni attributi quali la flessibilità o il livello di servizio non sono agevolmente misurabili.

Tra le diverse forme di controllo che si attuano in azienda, da non confondere con il Cdg, occorre ricordare il controllo burocratico (tipico delle amministrazioni pubbliche) e l’internal auditing (controllo sul rispetto delle procedure). Le forme di controllo appena riportate hanno per oggetto azioni e atti piuttosto che risultati. Il Cdg si preoccupa di misurare e controllare i risultati, trascurando il modo in cui sono stati raggiunti, per concentrarsi sulle performance finali. Parlare di Cdg significa, quindi, attuare un processo di controllo interno che si svolge attraverso le seguenti fasi:

• controllo antecedente o preventivo;
• controllo concomitante;
• controllo susseguente o consuntivo.

Controllo antecedente o preventivo

Tale fase si sostanzia in una valutazione a priori dell’adeguatezza dei programmi di gestione, definiti in sede di pianificazione, attraverso un confronto tra i risultati previsti dal piano e risultati conseguibili con l’attuazione dello stesso. piano. Consiste in una previsione che anticipa le condizioni di svolgimento della gestione nel periodo temporale immediatamente a venire, sia nel senso economico-finanziario, sia in ottica di svolgimento dei processi. Tale fase si estrinseca nelle attività di budgeting, le quali a partire dalla formulazione di obiettivi di breve periodo (tipicamente un anno) sulla base dei vincoli posti in sede di pianificazione strategica, definisce i programmi. Operativamente la Direzione deve valutare e approvare il budget per renderlo esecutivo.

Controllo concomitante

Il controllo concomitante consiste nel monitoraggio dell’andamento della gestione aziendale, attraverso la rilevazione periodica dei risultati parziali o intermedi che si verificano. Tale fase si identifica con il reporting direzionale, costituito da un sistema di rendiconti adeguatamente strutturati in grado di segnalare le aree critiche della gestione. A tale individuazione si accompagna una verifica della gestione, per mezzo dell’analisi degli scostamenti: si valuta il grado di realizzazione del programma precedentemente stabilito in relazione ai risultati economici, finanziari e di performance di processo effettivamente già conseguiti oppure con risultati precedentemente ottenuti o, addirittura, con risultati ottenuti da altri; dunque, un confronto tra risultati intermedi previsti ed esplicitati nel budget e risultati intermedi realizzati, quali risultanti dai dati contabili ed extra contabili.

Controllo susseguente

Infine, il controllo susseguente (o consuntivo) consiste in un controllo della gestione “a cose avvenute” da cui fare scaturire azioni correttive

I meccanismi di controllo ai quali si ricorre per operare il confronto tra i risultati sono, principalmente, due:

• “feed back”: confronto tra risultati attesi o obiettivi e risultati effettivi che consente di far “girare” le informazioni, in modo da ripercorrere il processo che ha condotto al verificarsi degli errori. Partendo dagli obiettivi, si svolgeranno delle azioni volte a raggiungerli e, quindi, volte alla realizzazione dei risultati detti consuntivi questi saranno oggetto dell’analisi delle variazioni che consentirà di porre in essere azioni correttive con una ridefinizione di obiettivi e azioni.
• “feed forward”: confronto tra obiettivi e risultati prevedibili (risultati finali che probabilmente si manifesteranno e stimati oggi in base alle informazioni disponibili) in assenza di azioni correttive. Il controllo in tal caso avviene “in corso d’opera”, quando ci si accorge che le ipotesi assunte probabilmente non si verificheranno, dunque non avviene a dati consuntivi, come nel caso del controllo concomitante. Lo scopo di tale meccanismo è di effettuare un monitoraggio precoce.

Il Cdg si sostanzia in due fasi essenziali e complementari tra loro: A) controllo strategico e B) monitoraggio.

Il controllo strategico cerca di minimizzare il gap strategico tra il livello attuale e quello desiderato sincronizzando gli strumenti finalizzati alla programmazione di lungo periodo (pianificazione) con quella di breve periodo (programmazione).

Il monitoraggio comporta una serie di attività attraverso cui l’Alta direzione, con l’ausilio di opportuni strumenti contabili ed extra-contabili, è in grado di rilevare se l’attività aziendale si sta svolgendo in linea con gli obiettivi prefissati (Servizio di controllo interno – linee guida per il controllo di gestione Ministero dell’Interno Roma marzo 2000).

In particolare, nelle aziende sanitarie il cui fine è l’erogazione dei servizi essenziali per gli utenti, il giudizio di economicità non può esaurirsi nella determinazione del risultato d’esercizio, ma richiede il ricorso a ulteriori elementi di valutazione, tra cui assumono particolare rilievo le verifiche relative al grado di soddisfacimento dei bisogni e alla qualità dei servizi erogati. Alle aziende di oggi non è più sufficiente conoscere il reddito d’esercizio, o nel caso del no profit o “aziende” pubbliche, di pareggiare i conti (entrate uguale uscite), ma si richiede un governo del valore, quel valore che si riversa nel servizio offerto all’utente e che l’utente percepisce, quella qualità incorporata nelle risorse materiali costituenti l’aspetto tecnico dell’azienda e nelle risorse immateriali di conoscenze e competenze, ma anche di comportamenti.

Strumenti del Controllo di gestione

Le attività di Cdg non possono prescindere dalla sussistenza di tre condizioni definibili assiomatiche:

1. La definizione chiara di obiettivi e risultati attesi, i quali devono essere assegnati insieme a tutte le risorse necessarie (risorse umane, finanziarie e materiali), a soggetti individuati come responsabili;
2. Indicatori. Un adeguato sistema informativo contabile ed extracontabile, con adeguate metodologie e strumenti di misurazione, contabili e non, idonee a fornire in modo tempestivo informazioni attendibili ed utili ad alimentare il processo decisionale del management;
3. Un confronto sistematico e periodico (ad intervalli brevi) tra i risultati effettivi, scaturenti dal complesso delle operazioni poste in essere, e i risultati attesi.

La sussistenza di questi elementi, sia materiali che strategici, deve essere finalizzata a far sì che l’Alta direzione sia messa nelle condizioni di approfondire l’analisi dei dati di sintesi confluenti, per identificare gli indirizzi strategici da imprimere alla gestione e di verificarne il raggiungimento. Queste informazioni, possono essere rappresentate attraverso gli strumenti propri del Cdg. Pertanto, è necessario definire l’architettura del sistema di Cdg, la quale è determinata, oltre che dall’insieme sistema degli obiettivi e degli indicatori, dalla struttura dei Centri di responsabilità e dei Centri di costo:

• il Centro di costo è una unità contabile di raggruppamento o accumulo dei costi cioè un’entità contabile con imputazione dei costi di esercizio;
• il Centro di responsabilità (Cdr) è l’insieme dei centri di costo per i quali è possibile identificare un responsabile formale previsto contrattualmente o da specifici incarichi della direzione.

La progettazione del sistema di Cdg consiste nella definizione del grado di profondità da attribuire alla struttura e nell’individuare i legami di tipo gerarchico che sussistono tra le varie unità organizzative poste a differenti livelli.

Gli strumenti tecnico-contabili rientrano nella contabilità direzionale sono:

1. Contabilità generale;
2. Contabilità analitica;
3. Sistema di budgeting e l’analisi degli scostamenti;
4. Sistema di reporting;
5. Sistema informativo.

Di seguito, si passeranno brevemente in rassegna i singoli strumenti, al fine di fornire una visione complessiva del sistema di controllo.

1. La contabilità generale (Cg) consente di rappresentare gli andamenti complessivi dell’azienda allo scopo di controllare i movimenti finanziari e di determinare un risultato di sintesi relativo all’azienda e ad un periodo di tempo passato (l’anno). Il bilancio d’esercizio non serve solo per gli adempimenti civilistico-fiscali, ma anche per il monitoraggio della gestione, attraverso le analisi di bilancio (per indici e per flussi), fornendo informazioni economiche e finanziarie sulla gestione passata (bilancio consuntivo);
2. La contabilità analitica (Ca) è un complesso di strumenti che consente la determinazione dei costi, dei ricavi, dei risultati particolari, relativi a oggetti aziendali (reparti, processi produttivi, prodotti, filiali, divisioni), in termini consuntivi. È un insieme di rilevazioni extra contabili, di natura monetaria e non, volte alla produzione di informazioni economiche e gestionali. La Ca si occupa dei fenomeni interni della gestione. Essa fornisce informazioni di costo per scopi non solo di controllo, ma anche per numerosi altri, rendendo possibile il controllo sul raggiungimento degli obiettivi, del rapporto tra risorse e risultati e supportando la scelta di soluzioni alternative.
3. Il sistema di budgeting pur non essendo previsto espressamente dalla legislazione in materia sanitaria, rappresenta un elemento imprescindibile del sistema di controllo. Infatti l’attivazione del processo di controllo impone la determinazione di obiettivi e linee di azione su cui esso possa esplicarsi. Il budget prende le mosse dalla pianificazione strategica ed è il risultato della programmazione e uno strumento per poter esercitare il controllo.
4. Il Sistema di reporting riveste una importanza strategica nel mantenere il sistema organizzativo in piena efficienza e permettere la diffusione delle informazioni ai vari livelli interessati. Il sistema di reporting è lo strumento utilizzato dal Cdg aziendale per verificare il grado di raggiungimento dei risultati qualitativi e quantitativi attesi e lo stato di avanzamento delle azioni e dei programmi a tutti i livelli di responsabilità. La realizzazione del sistema di reporting deve tenere conto di tre elementi fondamentali:
   • destinatari dei dati: l’articolazione del sistema deve essere in primo luogo coerente con il più generale disegno del sistema di budget e di Cdg;
   • contenuti: una serie di informazioni possono essere di carattere standard ma talvolta possono rendersi necessari reports ad hoc per talune attività o situazioni; le informazioni devono avere in primo luogo carattere di sinteticità ed attendibilità; devono inoltre essere rilevanti per il destinatario;
   • frequenza: i report standard sono di tipo periodico ricorrente mentre i report ad hoc hanno frequenza speciale e cessano una volta compiuta una certa attività o risolta una certa situazione. I report devono sempre fornire un confronto con il budget e preferibilmente anche con dati dei precedenti periodi e devono contenere informazioni quantitative e qualitative.
5. La mission del Sistema informativo è la gestione e comunicazione dell’informazione. Esso è rappresentato da un insieme di informazioni, di elaborazioni di dati e di sintesi, grazie alle quali si possono esaminare i fenomeni che riguardano direttamente o indirettamente l’impresa, in modo da fornire informazioni (antecedenti, concomitanti o susseguenti) utili per la soluzione dei problemi organizzativi e gestionali. In generale, le informazioni devono soddisfare non solo le esigenze interne dell’ente, ma anche quelle dei cittadini utenti. Come tutte le attività, tutte le funzioni, anche il sistema di Cdg ha bisogno di essere continuamente alimentato da informazioni: dati relativi ai dipendenti, ai loro costi, al sistema contabile, alla rilevazione dei valori relativi, agli indici. Le informazioni possono essere quantitative, in quanto esprimibili mediante numeri, e non quantitative, raccolte attraverso l’osservazione visiva, le conversazioni, ecc.. I sistemi contabili si interessano prevalentemente di informazioni quantitative (numero utenti, numero farmaci distinti per tipologia, ecc.) e di informazioni contabili, cioè espresse in termini monetari. È chiara la necessità per i processi organizzativi e produttivi, del supporto di un sistema informativo integrato, che prevede un coordinamento tra i processi di acquisizione, elaborazione, aggregazione, archiviazione, cooperazione, per un efficace ed efficiente svolgimento dei processi amministrativi ed assistenziali.

Il budget

Nel quadro della strumentazione tecnico-contabile che occorre per esprimere un Controllo di gestione, il budget assume una pluralità di funzioni complementari a quelle svolte da altri strumenti informativi.

Il budget è generato dalla pianificazione strategica ed è il risultato della programmazione ed uno strumento per poter esercitare il “controllo”. È finalizzato alla definizione di un sistema di obiettivi quantitativi e qualitativi, in relazione alla struttura organizzativa aziendale ed ai livelli di responsabilità correlati. Come si può notare non si parla di fattore economico ma di obiettivi e il budget non è un bilancio preventivo: “il budget è un programma di gestione aziendale, tradotto in termini economico-finanziari, che guida e responsabilizza i manager verso obiettivi di breve periodo, definiti nell’ambito di un piano strategico di lungo periodo”.

Esso si traduce in un programma globale tempificato e suddiviso in sub sistemi; è uno strumento di coordinamento e di motivazione manageriale. La traduzione in termini monetari rappresenta solo la fase finale di un processo i cui scopi sono:

• simulare le conseguenze economico-finanziarie conseguenti a date ipotesi di gestione;
• guidare il management ad operare in conformità agli obiettivi prestabiliti;
• valutare e responsabilizzare il management sui risultati conseguiti, rispetto ai quali il budget rappresenta una sorta di pietra di paragone;
• coordinare i responsabili delle varie funzioni nelle loro scelte;
• motivare i manager attraverso il meccanismo della gestione per obiettivi;
• educare, cioè formare, il management alle logiche della gestione programmata.”

Le strategie di gestione espresse nella pianificazione strategica sono tradotte in obiettivi ed attività prioritarie solitamente per ogni anno di riferimento e che trovano riscontro nel Piano annuale.

Il budget, prevedendo una scomposizione degli obiettivi strategici in più obiettivi operativi ed intermedi, rappresenta anche uno strumento di verifica delle scelta strategiche adottate. Tali obiettivi dovranno essere correlati alla struttura organizzativa aziendale mediante il Piano dei centri di costo e di responsabilità.

Il sistema di finanziamento dei centri di responsabilità attraverso i budgeting presenta però dei punti deboli. Può essere infatti causa di deresponsabilizzazione, perché l’eventuale difficoltà a rispondere alle esigenze dei pazienti o il mancato raggiungimento dell’equilibrio economico possono essere attribuiti o alla scarsità dei finanziamenti ottenuti o, viceversa, all’inappropriatezza dell’attività svolta, alla cattiva organizzazione, o ad altre inefficienze. Dunque questi sistemi richiedono un rafforzamento dei sistemi di controllo interno sulla qualità, efficacia, efficienza ed appropriatezza dei singoli servizi offerti.

Il processo di budgeting

Si intende con processo di budgeting la successione di fasi operative di definizione del budget e, per un’azienda sanitaria, si compone dei seguenti elementi.

Piano dei Centri di responsabilità

Ad ogni Centro di responsabilità (Cdr) afferiscono dotazioni di risorse impiegate per lo svolgimento dell’attività di cui è responsabile un determinato soggetto. I titolari delle entità organizzative, sia sanitarie che amministrative, sono responsabili del raggiungimento di obiettivi prefissati dell’allocazione delle risorse ricevute in dotazione e dello svolgimento dei processi in condizioni di efficacia efficienza e produttività. Il piano dei Cdr è correlato al sistema budgetario in quanto individua i soggetti che controllano e gestiscono le variabili interne all’organizzazione, rispetto alle quali possono essere responsabilizzati. Il punto di partenza per la determinazione dei Cdr e la struttura organizzativa formale, cioè l’organigramma, che rappresenta il sistema di delega di autonomia e responsabilità. L’organigramma tipo di un’azienda sanitaria, delineato dal Dlgs 502/92, assume una struttura piramidale, ai cui vertici sono collocati:

• il Direttore generale che ha la rappresentanza legale dell’azienda, e di nomina direttore sanitario il direttore amministrativo, esercita tutti i poteri di gestione e dal compito di verificare ed assicurare la corrente ed economica gestione delle risorse attribuite ad introitate, nonché il buon andamento dell’azione amministrativa.
• il Direttore sanitario è colui che dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico sanitari previo pareri obbligatorio del direttore generale sugli aspetti di sua competenza.
• il Direttore amministrativo a competenza su tutte le problematiche amministrative contabili da cui dipendono tutti i servizi amministrativi.

Le organizzazioni sanitarie sono caratterizzate da un elevato grado di complessità con un alto numero di Cdr. Per quanto riguarda il processo di budgeting questa complessità favorisce la rigidità e la puntualità dell’indicatori ma, tuttavia, rende il processo molto lungo e complicato. Per tale motivo al fine di una maggiore snellezza si possono individuare un minor numero di Cdr con un più ampio contenuto di responsabilità o individuale differenti livelli di negoziazione di obiettivi di budget.

Processo decisionale

Si tratta di una fase importante del processo di budgeting consistente in una sequenza di momenti operativi in cui si confrontano tra loro i responsabili di entità organizzative (sanitarie e non) e la direzione aziendale, da cui emergono le scelte di programma operativo.

La metodologia di costruzione del budget può essere di due tipi:

• Tipo partecipativo, bottom up. I responsabili di Centro di responsabilità che effettuano la proposta di budget e gli organi di staff, ufficio di controllo e gestione, forniscono supporto metodologico e operativo
• Tipo imposto stile top down. La Direzione aziendale che definisce budget e ne impone il contenuto ai responsabili di Cdr.

Data la spiccata autonomia professionale degli operatori e la particolare complessità gestionale nelle aziende sanitarie il processo di budget richiede un elevato coinvolgimento dei medici la metodologia più usata è quella del “bottom up” in cui i singoli responsabili di Cdr propongono un budget alla direzione aziendale, o meglio avviano con la stessa Direzione una fase di negoziazione al termine della quale viene condivisa l’assegnazione delle risorse degli obiettivi al singolo Cdr.

Gli attori del processo di budgeting

I soggetti coinvolti nel processo di budgeting di un’azienda sanitaria sono diversi in base alle dimensioni aziendali allo stile di governo della direzione aziendale. I principali, ad ogni modo, sono tipicamente:

• Il controller, responsabile dell’ufficio Controllo di gestione o del servizio programmazione e controllo, funge da supporto tecnico le variazioni del processo.
• La direzione aziendale o vertice strategico: soggetto economico che prende le decisioni relative alle finalità strategiche di attività e risorse nel risponde in prima persona
• I dirigenti responsabili di Centri di responsabilità sono i protagonisti del processo di budget che hanno il compito di tradurre le finalità assegnati in Obiettivi specifici per ciascuna unità organizzativa
• Il comitato di budget organo di fiducia costituito appositamente a cui la direzione strategica può delegare il controllo la gestione e la direzione del processo di budget tale organo principalmente il compito di tradurre il disegno strategico in un sistema di obiettivi

Modulistica

Si tratta, volendola racchiudere in una definizione, dell’importante sistema operativo tecnico con cui gli attori negoziano e monitorizzano gli obiettivi. A seconda della fase del processo vi possono essere diverse tipologie di modulistica.

Scheda di budget

Strumento operativo tramite cui si determinano gli obiettivi ed i principali indicatori loro rappresentativi. È utilizzata dai responsabili dei Centri di responsabilità per formulare le proprie proposte di budget, per specificare gli obiettivi quantitativi e per richiedere risorse necessarie al loro raggiungimento.

Inoltre, per le aziende sanitarie ed ospedaliere il sistema di reporting genera una serie di report richiesti obbligatoriamente dal Ministero della salute e dalla Regione. In particolare, i report richiesti dal Ministero sono:

• modello “CE”, ossia l’elaborazione di un conto economico preventivo (annuale) e consuntivo (annuale e trimestrale);
• modello “CP”, che consiste nella rielaborazione del conto economico evidenziando il costo della produzione dei presidi ospedalieri (escludendo la parte del sociale e quella territoriale);
• modello “SP”, che costituisce la rappresentazione della situazione patrimoniale dell’azienda;
• modello “LA”, che consiste in una rielaborazione del bilancio preventivo e consuntivo annuale, operandone la riclassificazione per livelli di assistenza con ribaltamento dei costi dei servizi generali ed evidenziazione analitica del personale dedicato a ogni livello.

Non si tratta però di peculiarità delle attività di budgeting delle aziende private.

Scheda dei consolidati

Strumento con cui si effettua il consolidamento delle proposte da parte dei Cdr e la successiva sintesi del negoziato ed è quindi la base di riferimento e di collegamento con gli altri sistemi contabili di previsione dell’azienda.

Fase finale

Il sistema budgetario è l’insieme dei budget tramite i quali si definiscono gli obiettivi e le risorse di un’azienda esso è costituito da documenti previsionali che, relativamente all’esercizio o a periodi più limitati, definiscono per i differenti ambiti di attività e per le specifiche responsabilità gestionali gli obiettivi da perseguire e le relative risorse disponibili.

Sanità privata tetto di budget e pagamento a prestazione

In particolare come modalità di retribuzione si analizza quella classificabile “a prestazione” e non a Drg (Diagnosis related group, Sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie introdotto in Italia nel 1994 riprendendo quanto introdotto negli anni ’70 dalla School of Organization and management dell’Università di Yale basato su un sistema di diagnosi omogenee per assorbimento di risorse.  F. Albergo Cit.). Ovvero ciascun trattamento o ricovero, in base alla classificazione, viene remunerato con una tariffa unica (definita da norme specifiche tipico ad. es. della riabilitazione o delle RSA).

A titolo di esempio si riporta una tabella tariffaria in vigore in Puglia nel 2022 (strutture di riabilitazione ex art. 26).

Nella modalità “a tetto di budget” le regioni (attraverso le Asl) stabiliscono un limite di spesa annuo erogabile per ciascuna struttura accreditata. Interessante la modalità di fatturazione in dodecili necessaria a bilanciare la erogazione di prestazioni nell’anno solare.

L’ammontare del tetto annuale assegnato viene inteso diviso in dodici eguali subtetti mensili e il saldo dei corrispettivi al gestore accreditato avviene “vista fattura” fino a pareggio del subtetto del mese di competenza. Eventualmente l’ammontare complessivo delle fatture attive emesse rispetto al mese specifico esuberi il subtetto temporaneamente da Asl non viene riconosciuta la differenza tra il totale fatturato e l’ammontare del limite mensile generando così una sorta di plusvalenza temporanea (PVn).

Naturalmente in caso di fatturato inferiore all’argine mensile la liquidazione viene erogata per intero, in questo caso però si produce una sorta di minusvalenza temporanea (MVm).

Al termine dell’anno solare algebricamente vengono conguagliate plus e minus valenze e riconosciuto quanto dovuto entro il pareggio del tetto annuale. Il fatturato superante tale ultimo non viene saldato. In formule (progressivamente da intendere numerate da 1 a 3),

Definendo:

•   le plusvalenze nei mesi in cui si riscontra un superamento del subtetto mensile;
• il numero totale di plusvalenze;
• le minusvalenze nei mesi in cui non si riscontra un superamento del subtetto mensile;
• il numero totale di minusvalenze
• ;

Se nell’anno solare , l’azienda ha pienamente raggiunto l’obiettivo di fatturazione attiva massima rimborsabile annuale.

Se nell’anno solare , l’azienda non ha raggiunto l’obiettivo di fatturazione attiva massima rimborsabile annuale lasciando dunque “invendute” prestazioni.

Se nell’anno solare , l’azienda ha superato la fatturazione attiva annuale massima rimborsabile e ha erogato dunque prestazioni che non verranno remunerate.

Naturalmente la condizione aziendale da raggiungere, o rispetto alla quale possono ritenersi accettabili lievi oscillazioni, è la prima.

In particolare si vuole rappresentare la modellizzazione del controllo del fatturato mensile in retroazione come in figura.

Il riferimento, set point, è rappresentato dal tetto mensile e la variabile controllata, fatturato, deve pareggiare, nei limiti delle fisiologiche oscillazioni, il set point. Lo scostamento tra fatturato e set point cioé plus o minus valenza, determina le azioni manageriali per riportare il sistema a generare l’uscita desiderata.

Risulta evidente da quanto detto come gli obiettivi di fatturato da raggiungere siano limitati al limite annuale fissato dalla Asl specifica.

Pianificazione strategica: modello misto strutturale in caso di strutture sanitarie di media grandezza

Molto spesso presidi sanitari privati possono essere intesi, a livello economico gestionale, come unità operative eroganti specifiche prestazioni sanitarie all’interno di una holding diversamente ramificata in ambito imprenditoriale. Tale ramificazione a livello organizzativo prevede il più delle volte un accentramento delle funzioni cruciali nella figura del Direttore generale, Direttore amministrativo e Direttore del personale della holding, che dunque costituiscono l’Alta direzione. La delega all’attuazione della pianificazione strategica, generata dall’Alta direzione, viene assegnata a un singolo manager intermedio “Direttore di presidio” o “Direttore operativo” che svolge funzioni di Coo (Chief operating officer) posto alle dirette dipendenze dell’Alta direzione centrale. Tale figura ha dunque responsabilità di coordinamento e ottimizzazione delle attività operative e progettuali al fine di renderle più efficaci e funzionali e comunque sempre mirate al pieno raggiungimento degli obiettivi fissati nella pianificazione strategica.

Tale ultima, sviluppata è basata sulla durata dell’appalto, (in caso di commesse in gara) ed è comunque revisionata su base annuale secondo cadenza dettata dalla attribuzione del tetto di spesa sartorializzato sull’anno solare.

In una modellizzazione più estrema trattasi di centro di Responsabilità avente il Direttore di presidio come responsabile. L’azione manageriale in queste situazioni deve essere sempre pronta ad azioni di change management e a praticare variazioni strategiche assonanti con uno scenario del mercato in via di modifica. Peraltro il viraggio operativo in itinere suffraga pienamente le teorie sulla necessità di dinamicizzare la pianificazione strategica sostenute da Mintzberg.

Si evidenzia un elemento necessario di dinamicità dell’assetto organizzativo. Ovvero analizzando la struttura direzionale delle aziende di questo tipo emerge spesso un livello di suddivisione gerarchica dei ruoli che richiede, per essere pronta alle mutazioni quasi quotidiane degli scenari, un management liquido in grado di rivestire un ruolo oscillante tra l’Alta direzione, controlling e Responsabilità di Cdr. Naturalmente sempre sotto verifica e approvazione della Direzione centrale.

Equalizzazione delle prestazioni

Il modello organizzativo di privato accreditato risalente a qualche anno fa, per ragioni prevalentemente di mancata o insufficiente normazione dedicata, prevedeva un modo molto elastico di remunerazione delle prestazioni erogate sopra il limite fissato. Pertanto nel recente passato l’unico problema da porsi nell’organizzazione era l’acquisizione di pazienti e non il bilanciamento delle prese in carico. Tale approccio radicato nella consuetudine è naturalmente avverso alla normativa e chiaramente non concesso né concedibile con art. 8 quater comma 1 del Dl 502/92 (recepito ad. es. in Puglia dalla Lr 12 del 24/09/2010).

Inoltre la costruzione dei dispositivi normativi stabilente la divisione in dodicesimi del tetto e la procrastinazione della remunerazione degli overbudget ad una fase di conguaglio successiva, lascia evidentemente intendere le intenzioni del Legislatore: evitare che il privato accreditato e convenzionato per proprie esigenze organizzative, spingendo le proprie capacità produttive al massimo, raggiunga molto prima del 31/12 dell’anno di gestione corrente il tetto di spesa assegnato. Questo criterio di amministrazione comporta evidentemente un’offerta sanitaria pienamente disponibile tipicamente fino a settembre poi drasticamente calante nei mesi successivi.

In questa condotta si annidano due problematiche, una che si riverbera sul cittadino ed una sull’azienda stessa:

1. Disomogeneità temporale dell’offerta sanitaria resa disponibile alla popolazione;
2. Esposizione bancaria nel caso operi in regime di factoring del credito (a causa dei saldi extra tetto mensile disponibili molto tempo dopo rispetto al tempo di emissione della fattura);
3. Eccessi di prestazioni extra budget annuale non essendo remunerati incidono:
   • sui costi vivi (costi del personale beni e attrezzature comunque sostenuti unitamente alla dissipazione di tempo utile altrimenti concedibile p. es. in ferie da far godere al personale);
   • sulla pulizia dell’azione bancaria (emissione di fatture poi successivamente da elidere con nota di credito).

È evidente dunque come una gestione corretta e mensilizzata da parte del privato comporta una armonizzazione, su base annua, delle prestazioni offerte al netto della appropriatezza del ricovero singolo e dell’inserimento dello stesso all’interno del corretto percorso assistenziale. Questi due temi, di natura puramente sanitaria, sono estranei alla presente trattazione e comunque gli accessi e le dimissioni di pazienti così come saranno menzionati nel seguito si intendono già filtrati delle considerazioni di appropriatezza e percorso di cui sopra.

La capacità di governo finalizzata ad un bilanciamento delle prestazioni erogate si rende anche necessaria per assorbire le frequenti mutazioni del tetto di spesa. Ad esempio, durante il corso del 2022, precisamente a partire con il DGR 1490 del 28/10/2022, venivano intraprese dalla Regione Puglia una serie di azioni normative che introducevano nello specifico campo in questione un aumento del tetto raggiungibile a fronte di cambio di assetto contrattuale del personale. Tale situazione necessitava di una assoluta attenzione nella modellizzazione dei flussi di trattamenti per evitare il rischio di non avere ottimizzato lo sfruttamento della capienza disponibile a fronte di un aumento del tetto ex post (realmente poi avvenuto).

Si tenga inoltre conto della difficoltà ulteriore costituita dal fatto che ogni azione manageriale in alcuni ambiti, come ad esempio tutti quelli che prevedono prestazioni da erogare sviluppate nel tempo in modo codificato da piani terapeutici (per esempio ambiti come assistenza domiciliare o ambulatoriale) non ha incidenza immediata per sua stessa natura e dunque l’evidenza dell’efficacia, o inefficacia, di ogni intervento si materializza con almeno uno/due mesi di ritardo. Ciò restringe il campo di azione del management che ha come limite, norma alla mano, l’anno solare ma ha un lag operativo di due mesi dunque è necessario un approccio fast forward.

Ulteriori elementi complicanti la riorganizzazione della forza lavoro sono legati a:

• Eterogeneità del personale (Oss, infermieri, fisioterapisti, medici, psicologi, personale ausiliario, personale amministrativo, manutenzione) con scarsa connessione tra aree;
• Pratiche non opportune risalenti ad eredità organizzative discendenti dalla natura stessa dell’appalto (acquisizione di personale inserito in bando precedentemente operante per altra azienda);
• Difficoltà “sociologica”, ampiamente teorizzata in letteratura, di scardinare habitus operativi radicati.

Criticità

L’elezione di pazienti può avvenire con forti oscillazioni su base mensile (si registra in Italia, ad esempio, una tipica variazione di domanda di salute nei mesi estivi e nelle festività). Questo comporta difficoltà logistico/operative perché oscillazioni di input rendono la gestione degli asset (forniture, personale, ecc.) non continua e lineare.

Strategie

Per potere condurre l’azienda in modo reattivo rispetto alle realtà esterne è necessario ottimizzare la trasmissione capillare delle disposizioni evitando sprechi di tempo legati ad inerzia comunicativa. Leggasi elementi di alto profilo nella catena di comando che rendano efficaci le azioni della direzione strategica, attività di networking e relazioni istituzionali che la gestione del personale.

“Se non si può misurare qualcosa, non si può migliorarla”. Per sviluppare una vera e propria area di Controllo di gestione decentrata che potesse operare fornendo utile contributo all’area corporate e alla Direzione di presidio è necessario creare un ufficio Servizi informativi in grado di acquisire informazioni dai sottoresponsabili per produrre report utili e leggibili.

La mancanza di forme strutturate di reporting non concede una “helicopter view” alla Direzione strategica. Si rende quindi necessaria una piattaforma informatica di gestione. L’oscillazione della domanda in specifici periodi dell’anno è gestibile programmando le azioni prevedendo le oscillazioni, qualora in qualche modo appartenenti all’esperienza aziendale (p. es. variazione estiva, “ponti”, interruzione attività portatori di interesse).

Un modello di organizzazione aziendale leggero e strutturato razionalmente

È evidente dunque come un modello organizzativo aziendale adatto ad un Presidio, inteso entità unica “Centro di responsabilità”, richieda elasticità, velocità e autonomia decisionale. Il Direttore di presidio deve condividere con la direzione centrale i focus ma essere padrone di una vastità di ambiti, possedere competenze multidisciplinari, e deve potere operare in autonomia in ambiti di direzione strategica, di Controllo di gestione e finanche di HR e ufficio legale.

Nessun obiettivo è comunque raggiungibile in assenza di un team motivato e di un supporto alle decisioni riveniente da un’intelligente sistema informativo che sia in grado di semplificare procedure (e non banalmente come spesso accade meramente digitalizzare documenti esistenti derivati da logiche obsolete) ed estrapolare dati e KPI dai database aziendali.

Normativa essenziale

• DL 13 Settembre 2012, n. 158, Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute;
• DL 6 luglio 2012, n. 95 Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini;
• DLgs 19 giugno 1999, n. 229, Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419;
• DL 23 giugno 2011, n. 118, Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42;
• DLgs 30 Dicembre 1992, n. 502, Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 Ottobre 1992, n. 421. G.U. n. 305 del 30-12-1992, suppl. ordinario;
• DLgs n. 77/1995.
• L. 388/78.