{ "id": 2652, "date": "2024-11-18T14:56:55", "date_gmt": "2024-11-18T13:26:55", "guid": { "rendered": "https:\/\/istitutominds.it\/?p=2652" }, "modified": "2024-11-25T11:00:59", "modified_gmt": "2024-11-25T09:30:59", "slug": "controllo-di-gestione-di-aziende-sanitarie-private", "status": "publish", "type": "post", "link": "http:\/\/istitutominds.it\/en\/controllo-di-gestione-di-aziende-sanitarie-private\/", "title": { "rendered": "(ITA) Controllo di Gestione di Aziende Sanitarie Private" }, "content": { "rendered": "
\r\n

CONTROLLO DI GESTIONE DI AZIENDE SANITARIE PRIVATE ACCREDITATE: SISTEMA DI REMUNERAZIONE A TETTO, MODELLO STANDARD DI UNIT\u00c0 OPERATIVA LOCALE, NUOVO APPROCCIO MANAGERIALE<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
AUTORe<\/h6>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n

Ing. Marco Bonerba1<\/sup><\/p>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

\r\n

1<\/sup> Manager sanitario, Direttore Centro di riabilitazione “San Giovanni di Dio”<\/p>\r\n<\/div>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

\r\n

Dal 1978 al 1992: come cambia la sanit\u00e0 italiana<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

Nel 1978 la Legge n. 833 istitu\u00ec il Servizio sanitario nazionale (Ssn). Prima di questo intervento legislativo il presidio governativo della salute pubblica era amministrato soprattutto dagli enti locali, infatti i comuni e le province affiancavano gli ospedali e le altre istituzioni private, sia laiche sia religiose, che provvedevano all\u2019erogazione di servizi. Nota come \u201cprima riforma del Settore sanitario\u201d la L. 833 diede una svolta decisiva alla gestione della sanit\u00e0 italiana introducendo dei criteri di razionalizzazione della spesa. La struttura stessa della Legge era gravata per\u00f2 di parecchi limiti che non consentivano appieno il controllo economico finanziario degli oneri: la mancata programmazione ai vari livelli del Ssn; il sistema garantista di finanziamento su base storica e per fattori produttivi; la difficolt\u00e0 di misurare oggettivamente i risultati conseguiti; l\u2019elevata autonomia professionale nell\u2019utilizzo delle risorse unite ad un forte accentramento nelle modalit\u00e0 di allocazione delle stesse e ad una generale e riconosciuta complessit\u00e0 del sistema.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

\r\n

Un nuovo modello di Management<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

Fatte queste premesse fu necessario un ulteriore intervento di legiferazione che si concretizz\u00f2 nel 1992, con il Dl 502, dispositivo normativo attraverso il quale lo Stato italiano pratic\u00f2 un vero e proprio switch over verso il processo di aziendalizzazione. Furono introdotti dunque nel settore della sanit\u00e0 pubblica i concetti di \u201cefficienza\u201d, \u201cefficacia\u201d, \u201ceconomicit\u00e0\u201d, \u201cqualit\u00e0\u201d, al fine di garantire un livello di prestazioni adeguate e congrue, salvaguardando l\u2019efficienza economico-tecnica e prevedendo l\u2019introduzione obbligatoria della contabilit\u00e0 economico-patrimoniale e del Controllo di gestione (Cdg).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

In aggiunta, in questo contesto, il DL 502\/92 si avviava a mettere fine alla deregulation pubblico\/privato imperante fino ad allora definendo l\u2019istituto dell\u2019\u201dAccreditamento istituzionale\u201d, all\u2019art. 8quater,<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

\r\n

L’accreditamento istituzionale \u00e8 rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, nonch\u00e9 alle organizzazioni pubbliche e private autorizzate per l’erogazione di cure domiciliari, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalit\u00e0 rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell’attivit\u00e0 svolta e dei risultati raggiunti<\/em><\/p>\r\n<\/blockquote>\r\n\r\n\r\n\r\n

Cos\u00ec dunque in sintesi veniva definita e classificata la figura del \u201cprivato\u201d abilitata (dunque \u201caccreditata\u201d) a fornire prestazioni remunerate dal Servizio sanitario regionale (Ssr), dietro debita richiesta espressa mediante regolare contratto, laddove questo non fosse stato in grado di soddisfare le esigenze del cittadino.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

Il DDL 502 del 92 ha dunque inquadrato un nuovo modello di gestione aziendale ibrida pubblico\/privato. Le realt\u00e0 imprenditoriali affacciatisi dunque al Ssn nel nuovo contesto offerto dal DL 502\/92 si sono trovate a dovere gestire un\u2019azienda (la propria) con una serie di elementi condizionanti determinati da un\u2019altra entit\u00e0 (lo Stato). Questa situazione ha generato una serie di nuovi modelli organizzativi di \u201cimprenditorialit\u00e0 condizionata\u201d, molto stimolanti dal punto di vista del management che ha dovuto affrontare la sfida di dovere raggiungere s\u00ec gli obiettivi canonici di un\u2019azienda privata, sinteticamente profitto e qualit\u00e0, senza per\u00f2 potere disporre delle consuete armi e autonomia dunque dovendo necessariamente collaborare con pubblici funzionari tradizionalmente non avvezzi alla mutazione di processi consolidati o non precisamente affinati dal punto di vista del problem solving. Si sono cos\u00ec create nel privato, e di riflesso anche nel pubblico, figure di manager con competenze interdisciplinari, capacit\u00e0 di gestire anche soft skills, capaci di raggiungere obiettivi in contesti decisionali impervi. Tra i meccanismi e gli strumenti che stanno alla base di un moderno sistema di governance sanitaria, rientrano quelli propri del processo di Controllo di gestione e dunque su una serie di variabili non solo economico\/quantitative ma anche definibili di tipo \u201csociologico\u201d.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

Rispetto all\u2019adattamento continuo costituiscono chiave di volta nei nuovi modelli di management le teorie di Henry Mintzberg (Henry Mintzberg The Rise and Fall of Strategic Planning, Harvard Business review 1994), il quale afferma che la pianificazione strategica tradizionale abbia alcune limitazioni e che non sia sempre il modo migliore per affrontare la complessit\u00e0 del mondo attuale. Mintzberg sostiene che:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

    \r\n
  • la pianificazione strategica tradizionale \u00e8 spesso eccessivamente basata su procedure e documenti formali, che possono risultare inflessibili e disconnesse dalla realt\u00e0 operativa delle organizzazioni.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
  • La strategia non pu\u00f2 essere pianificata completamente in anticipo, molte decisioni si basano su intuizione, esperienza e apprendimento continuo. La pianificazione strategica spesso non tiene conto di questo aspetto dinamico della strategia.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
  • L’ambiente \u00e8 troppo incerto ed \u00e8 impossibile prevedere e pianificare ogni dettaglio. Le organizzazioni dovrebbero essere in grado di adattarsi rapidamente alle circostanze mutevoli.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
  • Il leader gioca un ruolo cruciale nel processo strategico, ma che non pu\u00f2 essere limitato a un processo formale di pianificazione. Le decisioni strategiche spesso emergono dalla visione e dalla leadership del leader.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
  • \u00c8 importante l’apprendimento continuo e dell’adattamento nell’ambito della strategia. Le organizzazioni dovrebbero essere in grado di apprendere dai propri errori e adattarsi di conseguenza.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

    In sostanza, Mintzberg promuove un approccio pi\u00f9 flessibile e adattativo alla formulazione della strategia, che tiene conto delle dinamiche dell’ambiente aziendale e delle capacit\u00e0 dell’organizzazione. Questo punto di vista \u00e8 spesso associato alla cosiddetta “scuola emergente” di pensiero strategico.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

    \r\n

    Controllo di gestione nelle aziende sanitarie: overview<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

    L\u2019analisi teorica del controllo di gestione in sanit\u00e0 necessariamente richiede uno studio generale del modello decisionale aziendale standard. Quest\u2019ultimo evidenzia una strutturazione classica per sommi capi riconducibile a tre aree funzionali: alta direzione, controllo di gestione, management operativo. Tale impostazione, che a sua volta si declina in sottomoduli di processo (pianificazione strategica, budegeting, reporting, ecc.), risulta per\u00f2 difficilmente applicabile in almeno tre tipologie di realt\u00e0 aziendali: di piccole dimensioni; con obiettivi di produttivit\u00e0 che per loro stessa natura non comportano particolari segmentazioni; con organizzazione consolidata di tipologia non standard.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

    \r\n

    Pianificazione e controllo<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

    Pianificazione strategica e Controllo di gestione formano un sistema unitario pi\u00f9 ampio definito “Pianificazione e controllo”.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

    \r\n

    Pianificazione strategica<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

    La pianificazione strategica \u00e8 deputata alla \u201cAlta direzione\u201d costituita dai manager che governano l\u2019azienda e ne esprimono politiche e le finalit\u00e0 imprenditoriali. \u00c8 un processo direzionale complesso e cruciale in cui sono esplicitati gli obiettivi aziendali da raggiungere. Con essa l’Alta direzione formula decisioni mediante le quali d\u00e0 un volto durevole all’impresa decidendo sia cosa produrre sia i piani di azione con cui attuare le suddette strategie.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

    Essa deve usufruire delle informazioni necessarie per formulare le scelte strategiche da cui dipende la sopravvivenza dell\u2019azienda. Il reperimento e la messa a disposizione di tali informazioni \u00e8 peculiarit\u00e0 del controller, ovvero del terminale finale del Cdg il cui compito \u00e8 progettare il sistema pi\u00f9 adatto alle esigenze di controllo della singola azienda occupandosi della sua manutenzione assistenza e consulenza specialistica ai diversi manager. Tuttavia \u00e8 bene ricordare che non sono i controller che controllano la gestione bens\u00ec i manager cui forniscono un importante ruolo di supporto (F. Albergo Strumenti del controllo e analisi del rischio nelle aziende sanitarie Cacucci editore, Bari, 2014).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

    Di seguito si sintetizzano le fasi del processo di pianificazione strategica di un’azienda sanitaria:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      \r\n
    • Analisi dell’ambiente esterno: contesto sanitario, aspetti normativi, tendenze demografiche e epidemiologiche, la concorrenza. Comprendere appieno l’ambiente esterno \u00e8 fondamentale per adattarsi ai cambiamenti e identificare opportunit\u00e0;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Valutazione delle risorse interne. Personale medico, paramedico e amministrativo; strutture; attrezzature e finanziamenti disponibili. Questa valutazione aiuta a identificare le risorse a disposizione per la pianificazione;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Definizione della mission, vision e valori;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Identificazione degli obiettivi strategici che l’azienda sanitaria desidera raggiungere. Questi obiettivi dovrebbero essere specifici, misurabili, realizzabili, rilevanti e limitati nel tempo (obiettivi Smart);<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Analisi Swot: (Strengths, weaknesses, opportunities, threats) per identificare i punti di forza, le debolezze, le opportunit\u00e0 e le minacce dell’azienda;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Sviluppo di strategie, basate sull’analisi Swot e sugli obiettivi definiti, per raggiungere gli obiettivi che includono azioni specifiche, tempi e responsabilit\u00e0 definite;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Sviluppo di piani operativi dettagliati che delineino come le strategie saranno implementate;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Implementazione di sistemi di monitoraggio e valutazione per seguire il progresso nell’attuazione delle strategie e per apportare correzioni se necessario;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Coinvolgimento degli stakeholders (pazienti, personale, organizzazioni sanitarie, e altre parti interessate nel processo di pianificazione strategica) per garantire che le decisioni siano allineate con le esigenze e le aspettative di tutti gli interessati;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Adattamento continuo. La pianificazione strategica non \u00e8 un processo statico, deve essere adattata alle mutevoli circostanze, ai cambiamenti normativi e alle nuove opportunit\u00e0 che si presentano nel tempo.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n
      \r\n

      Controllo di gestione<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Il Cdg, anche definito \u201csistema direzionale\u201d o \u201ccontrollo direzionale\u201d, \u00e8 il processo con cui la direzione aziendale si assicura che le risorse vengano acquisite e impiegate in modo efficace ed efficiente in vista del raggiungimento degli obiettivi di fondo esplicitati in sede di pianificazione strategica (Brusa Zampagna Pianificazione e controllo di gestione, Etas libri, Milano, 1991)<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Ma pu\u00f2 anche essere inteso come \u201cmeccanismo operativo attraverso il quale la direzione aziendale svolge al sua attivit\u00e0 di guida, volta ad assicurarsi che le risorse siano acquisite ed impiegate in modo efficace ed efficiente e siano opportunamente finalizzate agli obiettivi perseguiti (Bianchi C. Modelli contabili e modelli dinamici per il controllo di gestione in un’ottica strategica Centro universitario studi aziendali, Collana di studi economico aziendali, Giuffr\u00e8 editore Milano 1996).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      \u00c8 bene rammentare cosa si intende per efficacia ed efficienza (F. Albergo cit.):<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

        \r\n
      • L’efficienza \u00e8 l’attitudine dell’azienda ad ottimizzare la quantit\u00e0 di risorse occorrenti per ottenere un determinato valore di output per evitare o ridurre sprechi, inutilizzazioni o duplicazioni di risorse. Trattasi di un carattere economico della gestione misurabile con i \u201ccosti\u201d.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
      • L’efficacia \u00e8 l’attitudine ad ottimizzare i risultati riguardanti gli output della gestione, pu\u00f2 riguardare aspetti come la quantit\u00e0 e la qualit\u00e0 della produzione, la tempestivit\u00e0 di consegna, il livello di servizio al cliente. La determinazione dell’efficacia non passa normalmente attraverso misurazioni di tipo contabile (costi, ricavi) ma richiede misurazioni fisiche poich\u00e9 alcuni attributi quali la flessibilit\u00e0 o il livello di servizio non sono agevolmente misurabili.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

        Tra le diverse forme di controllo che si attuano in azienda, da non confondere con il Cdg, occorre ricordare il controllo burocratico (tipico delle amministrazioni pubbliche) e l’internal auditing (controllo sul rispetto delle procedure). Le forme di controllo appena riportate hanno per oggetto azioni e atti piuttosto che risultati. Il Cdg si preoccupa di misurare e controllare i risultati, trascurando il modo in cui sono stati raggiunti, per concentrarsi sulle performance finali. Parlare di Cdg significa, quindi, attuare un processo di controllo interno che si svolge attraverso le seguenti fasi:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

          \r\n
        • controllo antecedente o preventivo;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
        • controllo concomitante;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
        • controllo susseguente o consuntivo.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n
          Controllo antecedente o preventivo<\/h6>\r\n\r\n\r\n\r\n

          Tale fase si sostanzia in una valutazione a priori dell\u2019adeguatezza dei programmi di gestione, definiti in sede di pianificazione, attraverso un confronto tra i risultati previsti dal piano e risultati conseguibili con l\u2019attuazione dello stesso. piano. Consiste in una previsione che anticipa le condizioni di svolgimento della gestione nel periodo temporale immediatamente a venire, sia nel senso economico-finanziario, sia in ottica di svolgimento dei processi. Tale fase si estrinseca nelle attivit\u00e0 di budgeting, le quali a partire dalla formulazione di obiettivi di breve periodo (tipicamente un anno) sulla base dei vincoli posti in sede di pianificazione strategica, definisce i programmi. Operativamente la Direzione deve valutare e approvare il budget per renderlo esecutivo.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

          Controllo concomitante<\/h6>\r\n\r\n\r\n\r\n

          Il controllo concomitante consiste nel monitoraggio dell\u2019andamento della gestione aziendale, attraverso la rilevazione periodica dei risultati parziali o intermedi che si verificano. Tale fase si identifica con il reporting direzionale, costituito da un sistema di rendiconti adeguatamente strutturati in grado di segnalare le aree critiche della gestione. A tale individuazione si accompagna una verifica della gestione, per mezzo dell\u2019analisi degli scostamenti: si valuta il grado di realizzazione del programma precedentemente stabilito in relazione ai risultati economici, finanziari e di performance di processo effettivamente gi\u00e0 conseguiti oppure con risultati precedentemente ottenuti o, addirittura, con risultati ottenuti da altri; dunque, un confronto tra risultati intermedi previsti ed esplicitati nel budget e risultati intermedi realizzati, quali risultanti dai dati contabili ed extra contabili.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

          Controllo susseguente<\/h6>\r\n\r\n\r\n\r\n

          Infine, il controllo susseguente (o consuntivo) consiste in un controllo della gestione \u201ca cose avvenute\u201d da cui fare scaturire azioni correttive<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

          \u00a0<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

          I meccanismi di controllo ai quali si ricorre per operare il confronto tra i risultati sono, principalmente, due:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

            \r\n
          • \u201cfeed back\u201d: confronto tra risultati attesi o obiettivi e risultati effettivi che consente di far \u201cgirare\u201d le informazioni, in modo da ripercorrere il processo che ha condotto al verificarsi degli errori. Partendo dagli obiettivi, si svolgeranno delle azioni volte a raggiungerli e, quindi, volte alla realizzazione dei risultati detti consuntivi questi saranno oggetto dell\u2019analisi delle variazioni che consentir\u00e0 di porre in essere azioni correttive con una ridefinizione di obiettivi e azioni.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
          • \u201cfeed forward\u201d: confronto tra obiettivi e risultati prevedibili (risultati finali che probabilmente si manifesteranno e stimati oggi in base alle informazioni disponibili) in assenza di azioni correttive. Il controllo in tal caso avviene \u201cin corso d\u2019opera\u201d, quando ci si accorge che le ipotesi assunte probabilmente non si verificheranno, dunque non avviene a dati consuntivi, come nel caso del controllo concomitante. Lo scopo di tale meccanismo \u00e8 di effettuare un monitoraggio precoce.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

            Il Cdg si sostanzia in due fasi essenziali e complementari tra loro: A) controllo strategico e B) monitoraggio.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

            Il controllo strategico cerca di minimizzare il gap strategico tra il livello attuale e quello desiderato sincronizzando gli strumenti finalizzati alla programmazione di lungo periodo (pianificazione) con quella di breve periodo (programmazione).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

            Il monitoraggio comporta una serie di attivit\u00e0 attraverso cui l\u2019Alta direzione, con l’ausilio di opportuni strumenti contabili ed extra-contabili, \u00e8 in grado di rilevare se l’attivit\u00e0 aziendale si sta svolgendo in linea con gli obiettivi prefissati (Servizio di controllo interno – linee guida per il controllo di gestione Ministero dell’Interno Roma marzo 2000).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

            In particolare, nelle aziende sanitarie il cui fine \u00e8 l\u2019erogazione dei servizi essenziali per gli utenti, il giudizio di economicit\u00e0 non pu\u00f2 esaurirsi nella determinazione del risultato d\u2019esercizio, ma richiede il ricorso a ulteriori elementi di valutazione, tra cui assumono particolare rilievo le verifiche relative al grado di soddisfacimento dei bisogni e alla qualit\u00e0 dei servizi erogati. Alle aziende di oggi non \u00e8 pi\u00f9 sufficiente conoscere il reddito d\u2019esercizio, o nel caso del no profit o \u201caziende\u201d pubbliche, di pareggiare i conti (entrate uguale uscite), ma si richiede un governo del valore, quel valore che si riversa nel servizio offerto all\u2019utente e che l\u2019utente percepisce, quella qualit\u00e0 incorporata nelle risorse materiali costituenti l\u2019aspetto tecnico dell\u2019azienda e nelle risorse immateriali di conoscenze e competenze, ma anche di comportamenti.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

            \r\n

            Strumenti del Controllo di gestione<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

            Le attivit\u00e0 di Cdg non possono prescindere dalla sussistenza di tre condizioni definibili assiomatiche:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

              \r\n
            1. La definizione chiara di obiettivi e risultati attesi, i quali devono essere assegnati insieme a tutte le risorse necessarie (risorse umane, finanziarie e materiali), a soggetti individuati come responsabili;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
            2. Indicatori. Un adeguato sistema informativo contabile ed extracontabile, con adeguate metodologie e strumenti di misurazione, contabili e non, idonee a fornire in modo tempestivo informazioni attendibili ed utili ad alimentare il processo decisionale del management;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
            3. Un confronto sistematico e periodico (ad intervalli brevi) tra i risultati effettivi, scaturenti dal complesso delle operazioni poste in essere, e i risultati attesi.<\/li>\r\n<\/ol>\r\n\r\n\r\n\r\n

              La sussistenza di questi elementi, sia materiali che strategici, deve essere finalizzata a far s\u00ec che l\u2019Alta direzione sia messa nelle condizioni di approfondire l\u2019analisi dei dati di sintesi confluenti, per identificare gli indirizzi strategici da imprimere alla gestione e di verificarne il raggiungimento. Queste informazioni, possono essere rappresentate attraverso gli strumenti propri del Cdg. Pertanto, \u00e8 necessario definire l\u2019architettura del sistema di Cdg, la quale \u00e8 determinata, oltre che dall\u2019insieme sistema degli obiettivi e degli indicatori, dalla struttura dei Centri di responsabilit\u00e0 e dei Centri di costo:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                \r\n
              • il Centro di costo \u00e8 una unit\u00e0 contabile di raggruppamento o accumulo dei costi cio\u00e8 un\u2019entit\u00e0 contabile con imputazione dei costi di esercizio;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
              • il Centro di responsabilit\u00e0 (Cdr) \u00e8 l\u2019insieme dei centri di costo per i quali \u00e8 possibile identificare un responsabile formale previsto contrattualmente o da specifici incarichi della direzione.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

                La progettazione del sistema di Cdg consiste nella definizione del grado di profondit\u00e0 da attribuire alla struttura e nell\u2019individuare i legami di tipo gerarchico che sussistono tra le varie unit\u00e0 organizzative poste a differenti livelli.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                Gli strumenti tecnico-contabili rientrano nella contabilit\u00e0 direzionale sono:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                  \r\n
                1. Contabilit\u00e0 generale;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                2. Contabilit\u00e0 analitica;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                3. Sistema di budgeting e l\u2019analisi degli scostamenti;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                4. Sistema di reporting;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                5. Sistema informativo.<\/li>\r\n<\/ol>\r\n\r\n\r\n\r\n

                  Di seguito, si passeranno brevemente in rassegna i singoli strumenti, al fine di fornire una visione complessiva del sistema di controllo.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                    \r\n
                  1. La contabilit\u00e0 generale (Cg) consente di rappresentare gli andamenti complessivi dell\u2019azienda allo scopo di controllare i movimenti finanziari e di determinare un risultato di sintesi relativo all\u2019azienda e ad un periodo di tempo passato (l\u2019anno). Il bilancio d\u2019esercizio non serve solo per gli adempimenti civilistico-fiscali, ma anche per il monitoraggio della gestione, attraverso le analisi di bilancio (per indici e per flussi), fornendo informazioni economiche e finanziarie sulla gestione passata (bilancio consuntivo);<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                  2. La contabilit\u00e0 analitica (Ca) \u00e8 un complesso di strumenti che consente la determinazione dei costi, dei ricavi, dei risultati particolari, relativi a oggetti aziendali (reparti, processi produttivi, prodotti, filiali, divisioni), in termini consuntivi. \u00c8 un insieme di rilevazioni extra contabili, di natura monetaria e non, volte alla produzione di informazioni economiche e gestionali. La Ca si occupa dei fenomeni interni della gestione. Essa fornisce informazioni di costo per scopi non solo di controllo, ma anche per numerosi altri, rendendo possibile il controllo sul raggiungimento degli obiettivi, del rapporto tra risorse e risultati e supportando la scelta di soluzioni alternative.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                  3. Il sistema di budgeting pur non essendo previsto espressamente dalla legislazione in materia sanitaria, rappresenta un elemento imprescindibile del sistema di controllo. Infatti l\u2019attivazione del processo di controllo impone la determinazione di obiettivi e linee di azione su cui esso possa esplicarsi. Il budget prende le mosse dalla pianificazione strategica ed \u00e8 il risultato della programmazione e uno strumento per poter esercitare il controllo.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                  4. Il Sistema di reporting riveste una importanza strategica nel mantenere il sistema organizzativo in piena efficienza e permettere la diffusione delle informazioni ai vari livelli interessati. Il sistema di reporting \u00e8 lo strumento utilizzato dal Cdg aziendale per verificare il grado di raggiungimento dei risultati qualitativi e quantitativi attesi e lo stato di avanzamento delle azioni e dei programmi a tutti i livelli di responsabilit\u00e0. La realizzazione del sistema di reporting deve tenere conto di tre elementi fondamentali:\r\n
                      \r\n
                    • destinatari dei dati: l\u2019articolazione del sistema deve essere in primo luogo coerente con il pi\u00f9 generale disegno del sistema di budget e di Cdg;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                    • contenuti: una serie di informazioni possono essere di carattere standard ma talvolta possono rendersi necessari reports ad hoc per talune attivit\u00e0 o situazioni; le informazioni devono avere in primo luogo carattere di sinteticit\u00e0 ed attendibilit\u00e0; devono inoltre essere rilevanti per il destinatario;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                    • frequenza: i report standard sono di tipo periodico ricorrente mentre i report ad hoc hanno frequenza speciale e cessano una volta compiuta una certa attivit\u00e0 o risolta una certa situazione. I report devono sempre fornire un confronto con il budget e preferibilmente anche con dati dei precedenti periodi e devono contenere informazioni quantitative e qualitative.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                    • La mission del Sistema informativo \u00e8 la gestione e comunicazione dell\u2019informazione. Esso \u00e8 rappresentato da un insieme di informazioni, di elaborazioni di dati e di sintesi, grazie alle quali si possono esaminare i fenomeni che riguardano direttamente o indirettamente l\u2019impresa, in modo da fornire informazioni (antecedenti, concomitanti o susseguenti) utili per la soluzione dei problemi organizzativi e gestionali. In generale, le informazioni devono soddisfare non solo le esigenze interne dell\u2019ente, ma anche quelle dei cittadini utenti. Come tutte le attivit\u00e0, tutte le funzioni, anche il sistema di Cdg ha bisogno di essere continuamente alimentato da informazioni: dati relativi ai dipendenti, ai loro costi, al sistema contabile, alla rilevazione dei valori relativi, agli indici. Le informazioni possono essere quantitative, in quanto esprimibili mediante numeri, e non quantitative, raccolte attraverso l\u2019osservazione visiva, le conversazioni, ecc.. I sistemi contabili si interessano prevalentemente di informazioni quantitative (numero utenti, numero farmaci distinti per tipologia, ecc.) e di informazioni contabili, cio\u00e8 espresse in termini monetari. \u00c8 chiara la necessit\u00e0 per i processi organizzativi e produttivi, del supporto di un sistema informativo integrato, che prevede un coordinamento tra i processi di acquisizione, elaborazione, aggregazione, archiviazione, cooperazione, per un efficace ed efficiente svolgimento dei processi amministrativi ed assistenziali.<\/li>\r\n<\/ol>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n
                      \r\n

                      Il budget<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                      Nel quadro della strumentazione tecnico-contabile che occorre per esprimere un Controllo di gestione, il budget assume una pluralit\u00e0 di funzioni complementari a quelle svolte da altri strumenti informativi.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                      Il budget \u00e8 generato dalla pianificazione strategica ed \u00e8 il risultato della programmazione ed uno strumento per poter esercitare il \u201ccontrollo\u201d. \u00c8 finalizzato alla definizione di un sistema di obiettivi quantitativi e qualitativi, in relazione alla struttura organizzativa aziendale ed ai livelli di responsabilit\u00e0 correlati. Come si pu\u00f2 notare non si parla di fattore economico ma di obiettivi e il budget non \u00e8 un bilancio preventivo: \u201cil budget \u00e8 un programma di gestione aziendale, tradotto in termini economico-finanziari, che guida e responsabilizza i manager verso obiettivi di breve periodo, definiti nell\u2019ambito di un piano strategico di lungo periodo\u201d.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                      Esso si traduce in un programma globale tempificato e suddiviso in sub sistemi; \u00e8 uno strumento di coordinamento e di motivazione manageriale. La traduzione in termini monetari rappresenta solo la fase finale di un processo i cui scopi sono:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        \r\n
                      • simulare le conseguenze economico-finanziarie conseguenti a date ipotesi di gestione;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                      • guidare il management ad operare in conformit\u00e0 agli obiettivi prestabiliti;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                      • valutare e responsabilizzare il management sui risultati conseguiti, rispetto ai quali il budget rappresenta una sorta di pietra di paragone;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                      • coordinare i responsabili delle varie funzioni nelle loro scelte;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                      • motivare i manager attraverso il meccanismo della gestione per obiettivi;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                      • educare, cio\u00e8 formare, il management alle logiche della gestione programmata.\u201d<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        Le strategie di gestione espresse nella pianificazione strategica sono tradotte in obiettivi ed attivit\u00e0 prioritarie solitamente per ogni anno di riferimento e che trovano riscontro nel Piano annuale.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        Il budget, prevedendo una scomposizione degli obiettivi strategici in pi\u00f9 obiettivi operativi ed intermedi, rappresenta anche uno strumento di verifica delle scelta strategiche adottate. Tali obiettivi dovranno essere correlati alla struttura organizzativa aziendale mediante il Piano dei centri di costo e di responsabilit\u00e0.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        Il sistema di finanziamento dei centri di responsabilit\u00e0 attraverso i budgeting presenta per\u00f2 dei punti deboli. Pu\u00f2 essere infatti causa di deresponsabilizzazione, perch\u00e9 l\u2019eventuale difficolt\u00e0 a rispondere alle esigenze dei pazienti o il mancato raggiungimento dell\u2019equilibrio economico possono essere attribuiti o alla scarsit\u00e0 dei finanziamenti ottenuti o, viceversa, all\u2019inappropriatezza dell\u2019attivit\u00e0 svolta, alla cattiva organizzazione, o ad altre inefficienze. Dunque questi sistemi richiedono un rafforzamento dei sistemi di controllo interno sulla qualit\u00e0, efficacia, efficienza ed appropriatezza dei singoli servizi offerti.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        \r\n

                        Il processo di budgeting<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        Si intende con processo di budgeting la successione di fasi operative di definizione del budget e, per un\u2019azienda sanitaria, si compone dei seguenti elementi.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        \r\n

                        Piano dei Centri di responsabilit\u00e0<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                        Ad ogni Centro di responsabilit\u00e0 (Cdr) afferiscono dotazioni di risorse impiegate per lo svolgimento dell’attivit\u00e0 di cui \u00e8 responsabile un determinato soggetto. I titolari delle entit\u00e0 organizzative, sia sanitarie che amministrative, sono responsabili del raggiungimento di obiettivi prefissati dell\u2019allocazione delle risorse ricevute in dotazione e dello svolgimento dei processi in condizioni di efficacia efficienza e produttivit\u00e0. Il piano dei Cdr \u00e8 correlato al sistema budgetario in quanto individua i soggetti che controllano e gestiscono le variabili interne all’organizzazione, rispetto alle quali possono essere responsabilizzati. Il punto di partenza per la determinazione dei Cdr e la struttura organizzativa formale, cio\u00e8 l\u2019organigramma, che rappresenta il sistema di delega di autonomia e responsabilit\u00e0. L’organigramma tipo di un’azienda sanitaria, delineato dal Dlgs 502\/92, assume una struttura piramidale, ai cui vertici sono collocati:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                          \r\n
                        • il Direttore generale che ha la rappresentanza legale dell’azienda, e di nomina direttore sanitario il direttore amministrativo, esercita tutti i poteri di gestione e dal compito di verificare ed assicurare la corrente ed economica gestione delle risorse attribuite ad introitate, nonch\u00e9 il buon andamento dell’azione amministrativa.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                        • il Direttore sanitario \u00e8 colui che dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico sanitari previo pareri obbligatorio del direttore generale sugli aspetti di sua competenza.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                        • il Direttore amministrativo a competenza su tutte le problematiche amministrative contabili da cui dipendono tutti i servizi amministrativi.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

                          Le organizzazioni sanitarie sono caratterizzate da un elevato grado di complessit\u00e0 con un alto numero di Cdr. Per quanto riguarda il processo di budgeting questa complessit\u00e0 favorisce la rigidit\u00e0 e la puntualit\u00e0 dell’indicatori ma, tuttavia, rende il processo molto lungo e complicato. Per tale motivo al fine di una maggiore snellezza si possono individuare un minor numero di Cdr con un pi\u00f9 ampio contenuto di responsabilit\u00e0 o individuale differenti livelli di negoziazione di obiettivi di budget.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                          \r\n

                          Processo decisionale<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                          Si tratta di una fase importante del processo di budgeting consistente in una sequenza di momenti operativi in cui si confrontano tra loro i responsabili di entit\u00e0 organizzative (sanitarie e non) e la direzione aziendale, da cui emergono le scelte di programma operativo.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                          La metodologia di costruzione del budget pu\u00f2 essere di due tipi:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                            \r\n
                          • Tipo partecipativo, bottom up. I responsabili di Centro di responsabilit\u00e0 che effettuano la proposta di budget e gli organi di staff, ufficio di controllo e gestione, forniscono supporto metodologico e operativo<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                          • Tipo imposto stile top down. La Direzione aziendale che definisce budget e ne impone il contenuto ai responsabili di Cdr.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

                            Data la spiccata autonomia professionale degli operatori e la particolare complessit\u00e0 gestionale nelle aziende sanitarie il processo di budget richiede un elevato coinvolgimento dei medici la metodologia pi\u00f9 usata \u00e8 quella del \u201cbottom up\u201d in cui i singoli responsabili di Cdr propongono un budget alla direzione aziendale, o meglio avviano con la stessa Direzione una fase di negoziazione al termine della quale viene condivisa l’assegnazione delle risorse degli obiettivi al singolo Cdr.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                            \r\n

                            Gli attori del processo di budgeting<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                            I soggetti coinvolti nel processo di budgeting di un’azienda sanitaria sono diversi in base alle dimensioni aziendali allo stile di governo della direzione aziendale. I principali, ad ogni modo, sono tipicamente:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                              \r\n
                            • Il controller, responsabile dell’ufficio Controllo di gestione o del servizio programmazione e controllo, funge da supporto tecnico le variazioni del processo.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                            • La direzione aziendale o vertice strategico: soggetto economico che prende le decisioni relative alle finalit\u00e0 strategiche di attivit\u00e0 e risorse nel risponde in prima persona<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                            • I dirigenti responsabili di Centri di responsabilit\u00e0 sono i protagonisti del processo di budget che hanno il compito di tradurre le finalit\u00e0 assegnati in Obiettivi specifici per ciascuna unit\u00e0 organizzativa<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                            • Il comitato di budget organo di fiducia costituito appositamente a cui la direzione strategica pu\u00f2 delegare il controllo la gestione e la direzione del processo di budget tale organo principalmente il compito di tradurre il disegno strategico in un sistema di obiettivi<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n
                              \r\n

                              Modulistica<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                              Si tratta, volendola racchiudere in una definizione, dell\u2019importante sistema operativo tecnico con cui gli attori negoziano e monitorizzano gli obiettivi. A seconda della fase del processo vi possono essere diverse tipologie di modulistica.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                              \r\n

                              Scheda di budget<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                              Strumento operativo tramite cui si determinano gli obiettivi ed i principali indicatori loro rappresentativi. \u00c8 utilizzata dai responsabili dei Centri di responsabilit\u00e0 per formulare le proprie proposte di budget, per specificare gli obiettivi quantitativi e per richiedere risorse necessarie al loro raggiungimento.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                              Inoltre, per le aziende sanitarie ed ospedaliere il sistema di reporting genera una serie di report richiesti obbligatoriamente dal Ministero della salute e dalla Regione. In particolare, i report richiesti dal Ministero sono:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                \r\n
                              • modello \u201cCE\u201d, ossia l\u2019elaborazione di un conto economico preventivo (annuale) e consuntivo (annuale e trimestrale);<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                              • modello \u201cCP\u201d, che consiste nella rielaborazione del conto economico evidenziando il costo della produzione dei presidi ospedalieri (escludendo la parte del sociale e quella territoriale);<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                              • modello \u201cSP\u201d, che costituisce la rappresentazione della situazione patrimoniale dell\u2019azienda;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                              • modello \u201cLA\u201d, che consiste in una rielaborazione del bilancio preventivo e consuntivo annuale, operandone la riclassificazione per livelli di assistenza con ribaltamento dei costi dei servizi generali ed evidenziazione analitica del personale dedicato a ogni livello.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                Non si tratta per\u00f2 di peculiarit\u00e0 delle attivit\u00e0 di budgeting delle aziende private.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                \r\n

                                Scheda dei consolidati<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                Strumento con cui si effettua il consolidamento delle proposte da parte dei Cdr e la successiva sintesi del negoziato ed \u00e8 quindi la base di riferimento e di collegamento con gli altri sistemi contabili di previsione dell’azienda.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                \r\n

                                Fase finale<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                Il sistema budgetario \u00e8 l’insieme dei budget tramite i quali si definiscono gli obiettivi e le risorse di un’azienda esso \u00e8 costituito da documenti previsionali che, relativamente all’esercizio o a periodi pi\u00f9 limitati, definiscono per i differenti ambiti di attivit\u00e0 e per le specifiche responsabilit\u00e0 gestionali gli obiettivi da perseguire e le relative risorse disponibili.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                \r\n

                                Sanit\u00e0 privata tetto di budget e pagamento a prestazione<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                In particolare come modalit\u00e0 di retribuzione si analizza quella classificabile \u201ca prestazione\u201d e non a Drg (Diagnosis related group, Sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie introdotto in Italia nel 1994 riprendendo quanto introdotto negli anni \u201970 dalla School of Organization and management dell\u2019Universit\u00e0 di Yale basato su un sistema di diagnosi omogenee per assorbimento di risorse.\u00a0 F. Albergo Cit.). Ovvero ciascun trattamento o ricovero, in base alla classificazione, viene remunerato con una tariffa unica (definita da norme specifiche tipico ad. es. della riabilitazione o delle RSA).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                A titolo di esempio si riporta una tabella tariffaria in vigore in Puglia nel 2022 (strutture di riabilitazione ex art. 26).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                \"\"<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                Nella modalit\u00e0 \u201ca tetto di budget\u201d le regioni (attraverso le Asl) stabiliscono un limite di spesa annuo erogabile per ciascuna struttura accreditata. Interessante la modalit\u00e0 di fatturazione in dodecili necessaria a bilanciare la erogazione di prestazioni nell\u2019anno solare.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                L\u2019ammontare del tetto annuale assegnato viene inteso diviso in dodici eguali subtetti mensili e il saldo dei corrispettivi al gestore accreditato avviene \u201cvista fattura\u201d fino a pareggio del subtetto del mese di competenza. Eventualmente l\u2019ammontare complessivo delle fatture attive emesse rispetto al mese specifico esuberi il subtetto temporaneamente da Asl non viene riconosciuta la differenza tra il totale fatturato e l\u2019ammontare del limite mensile generando cos\u00ec una sorta di plusvalenza temporanea (PVn).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                Naturalmente in caso di fatturato inferiore all\u2019argine mensile la liquidazione viene erogata per intero, in questo caso per\u00f2 si produce una sorta di minusvalenza temporanea (MVm).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                Al termine dell\u2019anno solare algebricamente vengono conguagliate plus e minus valenze e riconosciuto quanto dovuto entro il pareggio del tetto annuale. Il fatturato superante tale ultimo non viene saldato. In formule (progressivamente da intendere numerate da 1 a 3),<\/p>\r\n

                                <\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                Definendo:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  \r\n
                                • \"PVn\"\u00a0 le plusvalenze nei mesi in cui si riscontra un superamento del subtetto mensile;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                • \"N\" il numero totale di plusvalenze;<\/li>\r\n
                                • \"MVm\" le minusvalenze nei mesi in cui non si riscontra un superamento del subtetto mensile;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
                                • \"M\" il numero totale di minusvalenze<\/li>\r\n
                                • \"M+N=12\";<\/li>\r\n\r\n\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Se nell\u2019anno solare \"\sum_{n=1}^{N}PVn+\sum_{m=1}^{M}MVm=0\", l\u2019azienda ha pienamente raggiunto l\u2019obiettivo di fatturazione attiva massima rimborsabile annuale.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Se nell\u2019anno solare \"\sum_{n=1}^{N}PVn+\sum_{m=1}^{M}MVm<0\", l\u2019azienda non ha raggiunto l\u2019obiettivo di fatturazione attiva massima rimborsabile annuale lasciando dunque \u201cinvendute\u201d prestazioni.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Se nell\u2019anno solare \"\sum_{n=1}^{N}PVn+\sum_{m=1}^{M}MVm>0\", l\u2019azienda ha superato la fatturazione attiva annuale massima rimborsabile e ha erogato dunque prestazioni che non verranno remunerate.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Naturalmente la condizione aziendale da raggiungere, o rispetto alla quale possono ritenersi accettabili lievi oscillazioni, \u00e8 la prima.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  In particolare si vuole rappresentare la modellizzazione del controllo del fatturato mensile in retroazione come in figura.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  \"\"\r\n
                                  Modellizzazione in retroazione del controllo del budget mensile<\/figcaption>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Il riferimento, set point, \u00e8 rappresentato dal tetto mensile e la variabile controllata, fatturato, deve pareggiare, nei limiti delle fisiologiche oscillazioni, il set point. Lo scostamento tra fatturato e set point cio\u00e9 plus o minus valenza, determina le azioni manageriali per riportare il sistema a generare l\u2019uscita desiderata.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Risulta evidente da quanto detto come gli obiettivi di fatturato da raggiungere siano limitati al limite annuale fissato dalla Asl specifica.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  \r\n

                                  Pianificazione strategica: modello misto strutturale in caso di strutture sanitarie di media grandezza<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Molto spesso presidi sanitari privati possono essere intesi, a livello economico gestionale, come unit\u00e0 operative eroganti specifiche prestazioni sanitarie all\u2019interno di una holding diversamente ramificata in ambito imprenditoriale. Tale ramificazione a livello organizzativo prevede il pi\u00f9 delle volte un accentramento delle funzioni cruciali nella figura del Direttore generale, Direttore amministrativo e Direttore del personale della holding, che dunque costituiscono l\u2019Alta direzione. La delega all\u2019attuazione della pianificazione strategica, generata dall\u2019Alta direzione, viene assegnata a un singolo manager intermedio \u201cDirettore di presidio\u201d o \u201cDirettore operativo\u201d che svolge funzioni di Coo (Chief operating officer) posto alle dirette dipendenze dell\u2019Alta direzione centrale. Tale figura ha dunque responsabilit\u00e0 di coordinamento e ottimizzazione delle attivit\u00e0 operative e progettuali al fine di renderle pi\u00f9 efficaci e funzionali e comunque sempre mirate al pieno raggiungimento degli obiettivi fissati nella pianificazione strategica.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Tale ultima, sviluppata \u00e8 basata sulla durata dell\u2019appalto, (in caso di commesse in gara) ed \u00e8 comunque revisionata su base annuale secondo cadenza dettata dalla attribuzione del tetto di spesa sartorializzato sull\u2019anno solare.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  In una modellizzazione pi\u00f9 estrema trattasi di centro di Responsabilit\u00e0 avente il Direttore di presidio come responsabile. L\u2019azione manageriale in queste situazioni deve essere sempre pronta ad azioni di change management e a praticare variazioni strategiche assonanti con uno scenario del mercato in via di modifica. Peraltro il viraggio operativo in itinere suffraga pienamente le teorie sulla necessit\u00e0 di dinamicizzare la pianificazione strategica sostenute da Mintzberg.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Si evidenzia un elemento necessario di dinamicit\u00e0 dell\u2019assetto organizzativo. Ovvero analizzando la struttura direzionale delle aziende di questo tipo emerge spesso un livello di suddivisione gerarchica dei ruoli che richiede, per essere pronta alle mutazioni quasi quotidiane degli scenari, un management liquido in grado di rivestire un ruolo oscillante tra l\u2019Alta direzione, controlling e Responsabilit\u00e0 di Cdr. Naturalmente sempre sotto verifica e approvazione della Direzione centrale.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  \r\n

                                  Equalizzazione delle prestazioni<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Il modello organizzativo di privato accreditato risalente a qualche anno fa, per ragioni prevalentemente di mancata o insufficiente normazione dedicata, prevedeva un modo molto elastico di remunerazione delle prestazioni erogate sopra il limite fissato. Pertanto nel recente passato l\u2019unico problema da porsi nell\u2019organizzazione era l\u2019acquisizione di pazienti e non il bilanciamento delle prese in carico. Tale approccio radicato nella consuetudine \u00e8 naturalmente avverso alla normativa e chiaramente non concesso n\u00e9 concedibile con art. 8 quater comma 1 del Dl 502\/92 (recepito ad. es. in Puglia dalla Lr 12 del 24\/09\/2010).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  Inoltre la costruzione dei dispositivi normativi stabilente la divisione in dodicesimi del tetto e la procrastinazione della remunerazione degli overbudget ad una fase di conguaglio successiva, lascia evidentemente intendere le intenzioni del Legislatore: evitare che il privato accreditato e convenzionato per proprie esigenze organizzative, spingendo le proprie capacit\u00e0 produttive al massimo, raggiunga molto prima del 31\/12 dell\u2019anno di gestione corrente il tetto di spesa assegnato. Questo criterio di amministrazione comporta evidentemente un\u2019offerta sanitaria pienamente disponibile tipicamente fino a settembre poi drasticamente calante nei mesi successivi.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                  In questa condotta si annidano due problematiche, una che si riverbera sul cittadino ed una sull\u2019azienda stessa:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                    \r\n
                                  1. Disomogeneit\u00e0 temporale dell\u2019offerta sanitaria resa disponibile alla popolazione;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                  2. Esposizione bancaria nel caso operi in regime di factoring del credito (a causa dei saldi extra tetto mensile disponibili molto tempo dopo rispetto al tempo di emissione della fattura);<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                  3. Eccessi di prestazioni extra budget annuale non essendo remunerati incidono:\r\n
                                      \r\n
                                    • sui costi vivi (costi del personale beni e attrezzature comunque sostenuti unitamente alla dissipazione di tempo utile altrimenti concedibile p. es. in ferie da far godere al personale);<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                    • sulla pulizia dell\u2019azione bancaria (emissione di fatture poi successivamente da elidere con nota di credito).<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/li>\r\n<\/ol>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                      \u00c8 evidente dunque come una gestione corretta e mensilizzata da parte del privato comporta una armonizzazione, su base annua, delle prestazioni offerte al netto della appropriatezza del ricovero singolo e dell\u2019inserimento dello stesso all\u2019interno del corretto percorso assistenziale. Questi due temi, di natura puramente sanitaria, sono estranei alla presente trattazione e comunque gli accessi e le dimissioni di pazienti cos\u00ec come saranno menzionati nel seguito si intendono gi\u00e0 filtrati delle considerazioni di appropriatezza e percorso di cui sopra.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                      La capacit\u00e0 di governo finalizzata ad un bilanciamento delle prestazioni erogate si rende anche necessaria per assorbire le frequenti mutazioni del tetto di spesa. Ad esempio, durante il corso del 2022, precisamente a partire con il DGR 1490 del 28\/10\/2022, venivano intraprese dalla Regione Puglia una serie di azioni normative che introducevano nello specifico campo in questione un aumento del tetto raggiungibile a fronte di cambio di assetto contrattuale del personale. Tale situazione necessitava di una assoluta attenzione nella modellizzazione dei flussi di trattamenti per evitare il rischio di non avere ottimizzato lo sfruttamento della capienza disponibile a fronte di un aumento del tetto ex post (realmente poi avvenuto).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                      Si tenga inoltre conto della difficolt\u00e0 ulteriore costituita dal fatto che ogni azione manageriale in alcuni ambiti, come ad esempio tutti quelli che prevedono prestazioni da erogare sviluppate nel tempo in modo codificato da piani terapeutici (per esempio ambiti come assistenza domiciliare o ambulatoriale) non ha incidenza immediata per sua stessa natura e dunque l\u2019evidenza dell\u2019efficacia, o inefficacia, di ogni intervento si materializza con almeno uno\/due mesi di ritardo. Ci\u00f2 restringe il campo di azione del management che ha come limite, norma alla mano, l\u2019anno solare ma ha un lag operativo di due mesi dunque \u00e8 necessario un approccio fast forward.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                      Ulteriori elementi complicanti la riorganizzazione della forza lavoro sono legati a:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        \r\n
                                      • Eterogeneit\u00e0 del personale (Oss, infermieri, fisioterapisti, medici, psicologi, personale ausiliario, personale amministrativo, manutenzione) con scarsa connessione tra aree;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                      • Pratiche non opportune risalenti ad eredit\u00e0 organizzative discendenti dalla natura stessa dell\u2019appalto (acquisizione di personale inserito in bando precedentemente operante per altra azienda);<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                      • Difficolt\u00e0 \u201csociologica\u201d, ampiamente teorizzata in letteratura, di scardinare habitus operativi radicati.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                        \r\n

                                        Criticit\u00e0<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        L\u2019elezione di pazienti pu\u00f2 avvenire con forti oscillazioni su base mensile (si registra in Italia, ad esempio, una tipica variazione di domanda di salute nei mesi estivi e nelle festivit\u00e0). Questo comporta difficolt\u00e0 logistico\/operative perch\u00e9 oscillazioni di input rendono la gestione degli asset (forniture, personale, ecc.) non continua e lineare.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        \r\n

                                        Strategie<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        Per potere condurre l\u2019azienda in modo reattivo rispetto alle realt\u00e0 esterne \u00e8 necessario ottimizzare la trasmissione capillare delle disposizioni evitando sprechi di tempo legati ad inerzia comunicativa. Leggasi elementi di alto profilo nella catena di comando che rendano efficaci le azioni della direzione strategica, attivit\u00e0 di networking e relazioni istituzionali che la gestione del personale.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        \u201cSe non si pu\u00f2 misurare qualcosa, non si pu\u00f2 migliorarla\u201d. Per sviluppare una vera e propria area di Controllo di gestione decentrata che potesse operare fornendo utile contributo all\u2019area corporate e alla Direzione di presidio \u00e8 necessario creare un ufficio Servizi informativi in grado di acquisire informazioni dai sottoresponsabili per produrre report utili e leggibili.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        La mancanza di forme strutturate di reporting non concede una \u201chelicopter view\u201d alla Direzione strategica. Si rende quindi necessaria una piattaforma informatica di gestione. L\u2019oscillazione della domanda in specifici periodi dell\u2019anno \u00e8 gestibile programmando le azioni prevedendo le oscillazioni, qualora in qualche modo appartenenti all\u2019esperienza aziendale (p. es. variazione estiva, \u201cponti\u201d, interruzione attivit\u00e0 portatori di interesse).<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        \r\n

                                        Un modello di organizzazione aziendale leggero e strutturato razionalmente<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        \u00c8 evidente dunque come un modello organizzativo aziendale adatto ad un Presidio, inteso entit\u00e0 unica \u201cCentro di responsabilit\u00e0\u201d, richieda elasticit\u00e0, velocit\u00e0 e autonomia decisionale. Il Direttore di presidio deve condividere con la direzione centrale i focus ma essere padrone di una vastit\u00e0 di ambiti, possedere competenze multidisciplinari, e deve potere operare in autonomia in ambiti di direzione strategica, di Controllo di gestione e finanche di HR e ufficio legale.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        Nessun obiettivo \u00e8 comunque raggiungibile in assenza di un team motivato e di un supporto alle decisioni riveniente da un\u2019intelligente sistema informativo che sia in grado di semplificare procedure (e non banalmente come spesso accade meramente digitalizzare documenti esistenti derivati da logiche obsolete) ed estrapolare dati e KPI dai database aziendali.<\/p>\r\n<\/div>\r\n\r\n\r\n\r\n

                                        \r\n

                                        Normativa essenziale<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                          \r\n
                                        • DL 13 Settembre 2012, n. 158, Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un pi\u00f9 alto livello di tutela della salute;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                        • DL 6 luglio 2012, n. 95 Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                        • DLgs 19 giugno 1999, n. 229, Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell\u2019articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                        • DL 23 giugno 2011, n. 118, Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                        • DLgs 30 Dicembre 1992, n. 502, Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell\u2019art. 1 della legge 23 Ottobre 1992, n. 421. G.U. n. 305 del 30-12-1992, suppl. ordinario;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                        • DLgs n. 77\/1995.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
                                        • L. 388\/78.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n<\/div>\r\n<\/div>", "protected": false }, "excerpt": { "rendered": "

                                          Sistema di remunerazione a tetto, modello standard di unit\u00e0 operativa locale, nuovo approccio manageriale.<\/p>", "protected": false }, "author": 4, "featured_media": 2717, "comment_status": "closed", "ping_status": "closed", "sticky": false, "template": "", "format": "standard", "meta": { "_monsterinsights_skip_tracking": false, "_monsterinsights_sitenote_active": false, "_monsterinsights_sitenote_note": "", "_monsterinsights_sitenote_category": 0, "footnotes": "" }, "categories": [ 17 ], "tags": [], "class_list": [ "post-2652", "post", "type-post", "status-publish", "format-standard", "has-post-thumbnail", "hentry", "category-salute" ], "aioseo_notices": [], "_links": { "self": [ { "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2652", "targetHints": { "allow": [ "GET" ] } } ], "collection": [ { "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts" } ], "about": [ { "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post" } ], "author": [ { "embeddable": true, "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4" } ], "replies": [ { "embeddable": true, "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2652" } ], "version-history": [ { "count": 47, "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2652\/revisions" } ], "predecessor-version": [ { "id": 2729, "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2652\/revisions\/2729" } ], "wp:featuredmedia": [ { "embeddable": true, "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2717" } ], "wp:attachment": [ { "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2652" } ], "wp:term": [ { "taxonomy": "category", "embeddable": true, "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2652" }, { "taxonomy": "post_tag", "embeddable": true, "href": "https:\/\/istitutominds.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2652" } ], "curies": [ { "name": "wp", "href": "https:\/\/api.w.org\/{rel}", "templated": true } ] } }